Artigo – Gestão de Fisioterapia da epicondylalgia laterais

Introdução

epicondylalgia lateral (LE), mais comumente conhecida como cotovelo de tenista, é a condição de dor músculo-esquelética crônica mais comum que afeta o cotovelo, causando dor significativa, incapacidade e perda de produtividade. Apesar de décadas de tratamentos de pesquisa investigando e os mecanismos subjacentes da LE, continua a ser uma condição difícil para os clínicos de fisioterapia e pesquisadores tanto.Esta avaliação tópica descreve os fatores de prevalência, a carga e os riscos associados com LE. Diagnóstico, avaliação e os princípios de gestão também são apresentados. A evidência contemporânea para a eficácia do tratamento e orientações para futuras pesquisas também são discutidos.

Prevalência de epicondylalgia laterais

Aproximadamente 40% das pessoas vai experimentar LE em algum momento de sua vida. 1
É mais comumente apresenta em homens e mulheres com idades entre 35 e 54 anos. 2
A prevalência relatada de LE é entre 1 e 3% na população em geral, 5
. E 4-7 por 1000 pacientes visitam os médicos generalistas 3
CrossRef | PubMed | Scopus (157) Ver todas as referências até 50% de todos os jogadores de ténis também experimentar algum tipo de dor de cotovelo, com 75 a 80% destas queixas cotovelo atribuíveis a LE. 1

O ónus da epicondylalgia laterais

LE mais comumente afeta o braço dominante, especialmente ao realizar atividade repetitiva, por isso não é surpreendente que a maior carga de LE está entre populações trabalhadoras manuais em que lesões dos membros superiores músculo-esqueléticas são responsáveis ​​por algumas das mais longas ausências de trabalho. 12
a 17% dos trabalhadores dentro das indústrias que envolvem tarefas manuais repetitivas, como os trabalhadores de processamento de carne e de fábrica, experiência LE.

Isso resulta em uma ausência do trabalho de até 219 dias úteis, com custos diretos de US $ 8099 por pessoa.
de dados de Workcover Queensland indica que membro superior (ombro e cotovelo) traumatismos são responsáveis ​​por 18% de todas as reivindicações relacionadas com o trabalho (2009 a 2013), que é igual à prevalência de lesões nas costas. 19 

fatores clínicos de curso e de risco para epicondylalgia laterais

Em seu artigo seminal sobre o cotovelo de tenista em 1936, o Dr. James Cyriax propôs que a história natural da LE foi entre 6 meses e 2 anos, 20
que desde então tem sido amplamente citados. Em contraste, os relatórios recentes têm mostrado que os sintomas podem persistir por muitos anos e recorrência é comum.

Mais de 50% dos pacientes atendidos prática geral para o seu relatório de dor de cotovelo não ser recuperado em 12 meses.
Seguimento de participantes num ensaio clínico 23
de tratamentos não-cirúrgicos para LE identificou que 20% dos entrevistados (27/134) relataram dor em curso depois de 3 a 5 anos (média de 3,9 anos), independentemente do tratamento recebido, e que aqueles com alta severidade da linha de base foram 5,5 vezes mais propensos a ainda tem sintomas de LE. Portanto, LE não é auto-limitada e está associada com dor contínua e incapacidade em uma proporção substancial de doentes.

Os trabalhadores em ocupações manuais envolvendo braço e pulso movimentos repetitivos estão em maior risco de LE 27
, 28
e são mais resistentes ao tratamento, com um pior prognóstico. 29
, 30
de trabalho do escritório, idade avançada, ser do sexo feminino, 31
o uso do tabaco anterior e do manguito rotador concomitante patologia também estão significativamente associados com LE. 32

Uma explicação plausível para a dor persistente em LE é a presença de sensibilização do sistema nervoso, 33
, 34
dadas aos limiares reduzidos a retirada nociceptiva 35
e maior somatório temporal. 36
Tem sido demonstrado que as pessoas com LE apresentam hiperalgesia generalizada (ou seja, a resposta à dor reforçada a vários estímulos), que está associada com alta pontuação de dor, diminuição da função e duração dos sintomas por mais tempo.

Diagnóstico e avaliação

LE é um diagnóstico baseado na história clínica e exame físico, diagnóstico por imagem com melhor utilizada quando um diagnóstico diferencial é provável. LE é tipicamente diagnosticada pela presença de dor sobre o epicôndilo umeral lateral que pode irradiar para distal no antebraço. Esta dor é agravada por palpação, agarrando e resistiu pulso e / ou extensão de segundo ou terceiro dedo. 2
, 39
Enquanto LE é pensado para resultar de uma sobrecarga dos músculos do antebraço extensores, 11
a dor pode ter um início insidioso, sem atividade causal específico. 21

Para ajudar o prognóstico, avaliação da dor e incapacidade deve ser realizada no início do estudo, como há alguns indícios que mostram que as pessoas que se apresentam com maior dor e incapacidade são mais propensos a ter dor em curso em 12 meses. 37
, 40
O Paciente M Tennis Elbow avaliação é um questionário específico condição que inclui tanto de dor e função subescalas, que são agregados para dar uma pontuação geral de 0 (nenhuma dor ou deficiência) a 100 (pior dor possível e invalidez). 41
, 42
Uma mudança mínima de 11 pontos ou 37% da pontuação de linha básica é considerado clinicamente importante. 43
A limitação funcional mais comum em LE é a dor no emocionante, e isso pode ser medido como força de preensão sem dor, que é uma medida válida e confiável e que é mais sensível a mudanças do que a força de preensão máxima. 44
Com o paciente deitado em decúbito dorsal, o cotovelo em extensão relaxado e antebraço pronado, o paciente é solicitado a aderência de um dinamômetro até o primeiro aparecimento da dor, e a média de três testes em intervalos de 1 minuto é então calculada . 45

Cotovelo, punho e antebraço gama de movimento, testes de estresse dos medial e cotovelo colateral lateral ligamentos e testes específicos para a instabilidade do cotovelo (por exemplo, posterolateral Rotary Gaveta de teste, 46
e Table Top Relocation Teste 47
deve ser avaliada para auxiliar o diagnóstico diferencial de intra-articular e patologia ligamentar. O clínico precisa estar ciente de que pode haver co-patologias e uma sobreposição de sintomas, particularmente em pacientes que apresentam sinais de sensibilização central, que podem ser sentidos na natureza, ou associada a lesões neuropáticas tais como posterior compressão do nervo interósseo que passa entre as duas cabeças do músculo supinador. Em pacientes com aprisionamento posterior do nervo interósseo, eles podem relatar dor sobre o aspecto dorsal do antebraço e exibem fraqueza muscular dos extensores dos dedos polegar e sem perda sensorial.
CrossRef | PubMed | Scopus (17) Ver todas as referências

Avaliação da coluna cervical e torácica e teste neurodinâmico do nervo radial também são úteis na identificação de contribuição espinhal para dor. Enquanto não está claro quanto ao que impacto a presença de deficiências cervicais e torácicas têm sobre o estado de conservação, pesquisa exploratória indica que a dor no pescoço é mais comum em pessoas com LE em comparação com os seus homólogos saudáveis. 50
Além disso, as pessoas com LE e que também relatam ombro ou dor de garganta têm um pior prognóstico, tanto a curto como a longo prazo, 40
e comprometimento em C4 a C5 níveis da coluna vertebral foi identificada em exame manual em pessoas com sintomas localizadas do LE. 51
O papel das deficiências da coluna cervical e torácica no prognóstico de LE requer validação; No entanto, à luz desses estudos exploratórios, o clínico deve incluir a avaliação da coluna cervical e torácica em seu exame do paciente apresentando LE.

Os exames de imagem, como a ultra-sonografia (US) e ressonância magnética, têm alta sensibilidade, mas menor especificidade na detecção de LE.
anormalidades estruturais identificadas em imagens tendem a ser consistente em todas as tendinopatias, e incluem regiões hipoecóicas focais, espessamento do tendão , neovascularização, a interrupção de fibrilas e lágrimas intra-substancial. é importante ressaltar que as mudanças estruturais em exames de imagem estão presentes em aproximadamente 50% dos indivíduos da mesma idade e pareados por sexo saudáveis, assintomáticos, indicando que o cuidado deve ser aplicado na interpretação do relevância de tais descobertas. Não obstante, as conclusões da imagem negativa pode ser usada para descartar LE como um diagnóstico e auxiliar com diagnósticos alternativos, tais como instabilidade e / ou patologia articular.

Um diagnóstico diferencial notável é a presença de um grande rasgo (≥ 6 mm) dentro do tendão ou ligamento colateral lateral, que tem sido associada ao tratamento conservador falhou. 57

Gestão de epicondylalgia laterais

intervenções físicas para LE têm sido amplamente investigados, com a publicação de mais de 200 ensaios clínicos e várias revisões sistemáticas. O tratamento conservador é recomendada como a primeira linha de tratamento para LE.

A fim de facilitar resumo e interpretação deste volume de literatura, o presente análise incidiu nos resumindo os resultados das intervenções conservadoras, que foram comparados a um controle, placebo ou outras intervenções no, ensaios clínicos randomizados (ECR) de qualidade metodológica de som ( definido para esta revisão como uma classificação ≥ 5/10 na escala PEDro). Tem predominantemente focado em terapias físicas e não analisou exaustivamente outras intervenções médicas, incluindo terapias de injeção (ver Coombes et al 58
para mais informações).

A noção predominante na gestão tendinopatia é considerar o exercício ea carga de gestão  como o elemento chave, com todas as outras modalidades físicas sendo adjuntos para acelerar a recuperação ou para melhorar os efeitos do exercício e resultados. Embora reconhecendo que uma variedade de resultados e tempos de seguimento são relatados na literatura, esta revisão tem-se centrado em dados de acompanhamento de curto prazo, em que o objectivo principal do tratamento adjuvante é para acelerar a recuperação. Resultados de dor (convertido para um 0-100 escala; 0 = sem dor, 100 = pior dor imaginável) e rating global de sucesso são apresentados em termos de estimativas pontuais de efeito (por exemplo, MD, RR), ao passo que outros resultados são qualitativamente relatado. Um resumo das conclusões dos papéis da língua inglesa (ou relatórios nele de trabalhos originais de não-inglês), juntamente com o nível de evidência que sustenta a sua utilização, é fornecido. As intervenções relatadas nesta revisão incluem exercício, terapia manual / manipulação, órteses, laser, EUA, acupuntura, terapia por ondas de choque (SWT), e tratamento de fisioterapia multimodal – muitos dos quais foram comparados com placebo ou controle.

A Figura 1 é uma representação gráfica do número de pacientes em ensaios clínicos randomizados que investigaram os efeitos de diferentes intervenções em LE, que intervenções têm demonstrado um efeito superior em comparação com o grupo de comparação, bem como onde as intervenções ainda não foram comparadas cabeça-a -cabeça.

 

imagem em miniatura da figura 1. Abre a imagem ampliada

figura 1

comparação de rede de intervenções para epicondylalgia lateral.

Nota: O tamanho do círculo representa o número total de participantes (n) para cada intervenção, a linha a cheio e a direcção da seta indica a intervenção com efeito superior conhecido ao longo do comparador, e a linha a tracejado representa comparações cabeça-a-cabeça relatado na literatura, mas sem nenhum benefício claro de uma intervenção sobre a outra.

A terapia por ondas de choque = SWT, US = ultra-som.

Exercício raramente é entregue como um tratamento de forma isolada, com muitas RCTs estudar uma variedade de tipos de exercícios em combinação com outras intervenções. Esta avaliação identificou oito ensaios clínicos randomizados de qualidade metodológica de som a partir de cinco revisões sistemáticas  que investigaram os efeitos da isométrica, isocinético, exercícios concêntricas e excêntricas em LE. Três dos estudos compararam o exercício excêntrico a outros tratamentos. Tyler et al (n = 21) 66
encontrou um benefício significativo de 9 (DP 2) sessões de exercício excêntrico mais de 10 (DP 2) sessões de exercícios extensores isotónicas, com participantes de ambos os grupos que receberam um programa multimodal de alongamentos, EUA, fricção massagem, calor e gelo. Os exercícios excêntricos produziu maior alívio da dor e melhora funcional, com nove dos 11 participantes que relataram melhora de pelo menos 50% na sua dor após o exercício excêntrico, em comparação com três em cada 10 relatando o mesmo nível de melhora no grupo de comparação. Viswas et al (n = 20) 67
CrossRef | Scopus (11) Ver todas as referências também descobriu que um programa supervisionado de exercícios excêntricos melhorou dor e funcionar mais de massagem de fricção com a manipulação de Mill a curto prazo follow-up. Do mesmo modo, um programa de exercícios excêntricos com uma órtese cotovelo pode proporcionar uma maior melhora global no final do tratamento (6 semanas RR 4,7, 95% Cl 1,1-19,8) mas nenhuma diferença no alívio da dor, quando comparada com sozinho uma órtese cotovelo (n = 37 ). 68
Em contraste, um programa de casa de 3 meses de exercícios excêntricos produzido resultados variáveis ​​quando comparado com um programa de exercícios antebraço concêntricos, com ambas as intervenções de exercício que demonstram melhoria significativa sobre a curto prazo e de longo prazo de seguimento. 69

Para fins que não os regimes somente excêntricos programas de exercício, houve evidência de um RCT que exercícios isométricos, concêntricos e excêntricos pode ser superior ao dos Estados Unidos para o alívio da dor (MD 21, IC 95% 1-41) e força de preensão (MD 101 N, IC de 95% 11 a 1914) a 8 semanas. em comparação com placebo dos EUA, Selvanetti et ai (n = 62) encontrou um benefício significativo após 4 semanas de exercícios excêntricos em combinação com contrato / relaxe que se estende para o alívio da dor no final de tratamento (MD, IC 95% 17 a 21). Um programa de casa de 3 meses de exercícios antebraço concêntricos / excêntricos produzido supostamente maiores reduções na dor, mas não função, quando comparado com um de esperar para ver a abordagem.
No entanto, um outro estudo não encontrou nenhuma diferença na dor e função resultados em 6 semanas entre os exercícios concêntricos, exercícios excêntricos e alongamento (n = 81).

Em resumo, apesar dos resultados conflitantes, houve evidências de vários ensaios clínicos randomizados de qualidade metodológica som que o exercício pode ser mais eficaz na redução da dor e melhorar a função do que outras intervenções, como nós, placebo EUA, e massagem de fricção, mas pode haver nenhuma diferença na efeito entre os diferentes tipos de exercícios.

A terapia manual e manipulação

Seis ensaios clínicos randomizados, relatados no prazo de quatro revisões sistemáticas, investigaram os efeitos de técnicas de terapia manual em uma gama de resultados em pessoas com LE, mas importante, a maioria destes mediram os efeitos imediatos de uma única sessão de tratamento ou os efeitos de curto prazo depois de várias sessões de terapia manual. Três dos ensaios clínicos randomizados estudaram tratamentos de cotovelo, dois tratamentos pescoço estudadas e um outro tratamento para o pulso.Houve evidência de dois intra-sujeito estudos baseados em laboratório (n = 48) que Mulligan Mobilização-com-Movimento no cotovelo é superior ao placebo na prestação de melhoria imediata na aderência livre de dor (WMD 43 N, 95% CI 30 a 57) e dor à palpação medido como o limiar de dor à pressão (WMD 25 kPa, 95% CI 6 a 45). 62
um estudo de 23 participantes, em que seis sessões de uma técnica craniossacral chamado de “terapia manual oscilação de energia» (o terapeuta aplica ‘a energia oscilante “para o cotovelo afectado através do movimento de seus / suas pontas dos dedos) relataram uma melhoria significativamente maior na intensidade da dor no fim do tratamento (2 a 3 semanas no total), em comparação com o placebo (MD 21, 95 % IC 1 a 42).76

Dois outros estudos de qualidade metodológica som investigaram os efeitos da terapia manual vertebral na gestão da LE. 74
, 75
Um pequeno ensaio piloto (n = 10) investigaram os efeitos do tratamento cotovelo local (alongamento, concêntricos / exercícios de fortalecimento excêntrico, mobilizações conjuntas até o cotovelo e punho), (mobilizações Maitland isoladamente e em combinação com técnicas de terapia manual cervical e torácica). 74
Extração de dados encontrados uma diferença significativa entre os grupos para a força de preensão sem dor no fim do tratamento (MD 15 kg, 95 CI% 10 a 19), mas nenhuma diferença na dor ou função resultados. Outro pequeno estudo investigou os efeitos imediatos de uma só manipulação da coluna cervical versus placebo (contato manual) em um desenho do estudo intra-sujeitos de 10 pessoas com LE. 75
Houve uma melhoria imediata significativa no limiar de dor a pressão do braço afetado (MD 77 kPa, IC 95% 37-116) após a manipulação cervical em comparação com o placebo, mas não houve diferença entre as intervenções de calor ou frio limiar de dor. 75

Em um estudo separado, um máximo de nove tratamentos de manipulação / mobilização do pulso (glide póstero do escafóide) proporcionou melhora superior na dor durante o dia (MD 20, IC 95% 3-37), mas não a avaliação global (RR 1.3 , IC 95% 0,8-1,9) em comparação com 6 semanas com um programa multimodal de US, massagem de fricção e exercício. 78

Em resumo, técnicas de terapia manual para o cotovelo, punho e coluna cervicotorácica pode reduzir a dor e aumentar a força de preensão sem dor imediatamente após o tratamento, embora em muitos casos, meta-análise não foi possível devido à heterogeneidade entre as técnicas de terapia manual e tempo de acompanhamento avaliação -up. Não havia provas suficientes de quaisquer efeitos clínicos de longo prazo para sozinho terapia manual.

Ortopedia e gravação

Devido às diferenças nos tipos de órteses, grupos de comparação, o tempo de seguimento e resultados de medidas utilizados, partilha de dados não foi possível para os estudos que investigam os efeitos de órteses em LE. Os efeitos relatados de uma órtese em comparação com placebo ou controle foram contrastantes entre os estudos. Dados de dois ensaios clínicos randomizados sugeriu que um extensor do punho cinta dinâmicade um ou uma órtese antebraço counterforce pode proporcionar uma melhoria significativa na dor e função em 4 a 12 semanas de seguimento em comparação com nenhum tratamento ou cotovelo gravando (n = 63). 81
, 82
Em contraste, tanto uma norma contrária órtese b e um antebraço-cotovelo órtese c fornecida nenhuma melhoria imediata na dor ou aperto de força em comparação com nenhum tratamento 83
ou placebo. 84
da mesma forma, parecia haver pouco ou nenhum benefício adicional de uma órtese sobre outro melhorar a dor e função a curto prazo, ao comparar uma órtese counterforce padrão contra uma órtese counterforce com a adição de um pulso splint d , (n = 43) 85
ou uma barra de extensão do antebraço que limita supinação. 86
Embora este último estudo encontrou uma diferença estatisticamente significativa na subescala de dor do paciente avaliou Tennis Elbow Avaliação, a diferença entre os grupos foi muito pequeno para ser clinicamente relevante. 43

Dados Unpooled de dois ensaios clínicos randomizados revelou que, em comparação com a injeção de corticóide, uma órtese do cotovelo pode ser tão eficaz no alívio da dor, melhorar a função ou influenciar a melhoria auto-percebida no curto prazo (2 a 6 semanas). 87
, 88
Comparado com um programa multimodal de massagem de fricção mais US e exercício, um cotovelo órtese esó foi inferior no alívio da dor e satisfação geral, mas foi superior na melhoria da função (capacidade de realizar actividades diárias) em 6 semanas. Não houve diferença no sucesso global entre os tratamentos em 6 semanas (RR 1,2, IC 95% 0,9 a 1,7), 89
mas a adição de uma cinta do cotovelo para o programa multimodal não proporcionar alívio da dor adicional ou risco de um resultado positivo em 6 semanas ( RR 1,1, IC 95% 0,8-1,7).

Em resumo, houve evidências conflitantes para a efetividade de órteses no alívio da dor ou melhora da função em comparação com placebo ou nenhum tratamento. órteses cotovelo pode ser tão eficaz quanto a injeção de corticóide no curto prazo; no entanto, houve apenas um estudo para apoiar esta reivindicação. Não houve evidências de que qualquer uma órtese é superior a outro, a curto prazo, ou que a adição de uma órtese para outro tratamento proporciona qualquer benefício adicional.

Acupuntura / agulhamento seco

Os resultados dos quatro estudos indicaram que a acupuntura pode ser mais eficaz do que o placebo no alívio da dor e melhora na função no final do tratamento, mas este efeito foi equívocos a 2 a 3 meses de seguimento. 90
, 91
a acupuntura pode proporcionar alívio da dor superior e melhora funcional em comparação com outras intervenções, tais como EUA, onde os resultados de dois estudos sugerem que a acupuntura foi mais eficaz no final do tratamento e no 6 meses de follow-up. 94
, 95
Veja todas as referências Um outro estudo (n = 86) compararam acupuntura além de injeção de corticóide com injeção de corticóide sozinho. Dados extraídos indicou uma diferença significativa no sucesso (RR 1,5, IC 95% 1,0-2,3), mas não o alívio da dor (MD 0, 95% CI -1 a 1) entre os tratamentos imediatamente após o tratamento. 96
Enquanto parece haver evidências conflitantes, a acupuntura pode ser mais eficaz do que o placebo e mais eficaz do que a dos EUA em aliviar a dor e melhorar o benefício do tratamento de auto-avaliação a curto prazo.

Laser

Em uma revisão sistemática, 97
um subgrupo de cinco ensaios que utilizou 904 lasers nm e doses de 0,5 a 7,2 Joules, relataram alívio melhorou significativamente a dor (MD 17, IC 95% 9-26) e probabilidade de melhoria global (RR 1,5, 95 CI% 1,3-1,8) para o laser em comparação com o placebo. A presente revisão encontrou mais três ensaios clínicos randomizados que utilizaram um laser de 904 nm, todos os quais foram encontrados nenhum benefício a partir do laser em comparação com os grupos de comparação, a curto prazo, talvez porque os grupos de comparação receberam intervenções ativas, tais como o exercício físico. 98
, 99
Two recente RCTs não incluídos na revisão sistemática anterior 97
estudaram dois comprimentos de onda 980/810 nm (versus placebo) 100
ou 820 nm (versus US) 101
e não relataram diferenças. A falta de benefícios a partir de laser pode ser devida a uma escolha inadequada do comprimento de onda ou, num estudo, um erro de tipo II (n = 16). 100
, 101

Em resumo, 904 nm do laser pode ser benéfico no curto prazo, em comparação com o placebo, mas certamente não existe diferença entre o laser e outras intervenções activas no curto prazo ou a longo prazo.outros do que 904 nm comprimentos de onda do laser não parece ter qualquer benefício sobre a de um placebo.

Ultra-som e fonoforese

Reunidos dados de quatro ensaios clínicos randomizados (n = 266) 102
, 103
, 104
, 105
não encontraram nenhuma diferença na probabilidade de melhora global no curto prazo (até 12 semanas) entre EUA e placebo (RR 1,3, IC 95% 0,9 a 1,9 ). Houve evidência de baixo nível a partir de três ensaios clínicos randomizados que nós não é diferente para fonoforese sozinho, 106
, 107
, combinados com uma órtese do cotovelo, 106
acupuntura, 94
ou atrito massagem no alívio da dor. 107
As conclusões extraídas revisões sistemáticas anteriores 61
, 62
permanecem inalterados: US parece ser mais eficaz do que o placebo no alívio da dor ou melhora global auto-percebida no curto prazo. 61
, 62

terapia por ondas de choque

Com base nos resultados de nove estudos controlados com placebo (1006 participantes), uma revisão Cochrane de 2005 concluiu o SWT fornece pouco ou nenhum benefício na redução da dor ou melhorar a função em LE. 108
Há controvérsias clínica quanto ao método de aplicação de SWT é mais eficaz (por exemplo, radial ou extracorpórea, com ou sem anestesia local), mas nenhum estudo foi encontrado que validaram uma técnica em relação ao outro. A presente revisão encontrou um adicional de cinco ensaios clínicos randomizados que comparam SWT com placebo, 109
, 110
dos EUA com bloco quente e massagem de fricção, 111
injeção de corticóide, 111
, 112
e cirurgia. 113
Um estudo relatou diferenças significativas em favor da SWT mais de um placebo para medidas de dor e função após o tratamento e em um 6 meses de follow-up, mas que os dados não foram incluídos na análise de dados agregados devido a uma falta de clareza nas estatísticas nele relatados. 109
Gunduz et al encontraram nenhuma diferença no alívio da dor ou função entre SWT, EUA com massagem de fricção e injeção de corticóide em qualquer ponto do tempo. 111
terapia por ondas de choque parecia ser nenhum diferente a injeção de corticóide ou injeções de sangue autólogo em melhorar a dor ou função em 12 semanas 112
e não melhor do que a tenotomia percutânea cirúrgica no alívio da dor ou melhora funcional. 113
Os dados recolhidos a partir da revisão Cochrane mais um estudo adicional 110
descobriu que, comparados com placebo, SWT não induziu maior alívio da dor (MD -8, IC 95% -17 a 3) em 6 semanas. Da mesma forma, a diferença média reunidas para dor na extensão do punho resistido (teste Thomsen) em 4 a 6 semanas de acompanhamento não foi significativamente diferente entre SWT e placebo (MD -15, IC 95% -36 a 6).

Em resumo, reunindo dados de um comentário anterior e novos dados permite concluir que SWT não é mais eficaz do que o placebo ou outros tratamentos para aliviar a dor em LE.

programas multimodais

Vários estudos têm combinado uma série de modalidades físicas no programa de reabilitação. Um programa multimodal comumente relatados envolvendo massagem de fricção em várias combinações com manipulação de Mill, EUA, e extensões tem sido comparado com o exercício, 66
, 67
, 114
laser, 115
pulso manipulação, 78
terapia manual, 116
cotovelo cinta, 89
de esperar para ver , 117
e injeção de corticóide. 117
, 118
Embora a heterogeneidade entre os limites de grupos de comparação pooling, em quase todos os estudos, esta abordagem era ou inferior ou nenhum diferente para a comparação. Um estudo (n = 60) mostrou alívio da dor superior e melhora funcional após 4 semanas de um programa de Cyriax (massagem de fricção além de manipulação de Mill) em comparação com fonoforese além de supervisionado exercício. 114
Um segundo estudo (n = 125) encontraram resultados ambíguos entre um programa de massagem de fricção, EUA e exercício em comparação com o cotovelo órtese f , com 6 semanas de follow-up, com o tratamento multimodal entrega de alívio da dor superior e melhora funcional, mas o tratamento cinta favoreceu a capacidade das atividades diárias e menos inconveniente, sem diferença entre os grupos para as medidas de sucesso (RR 1,2, IC 95% 0,9-1,7), a gravidade das queixas, a força de preensão sem dor, força máxima aderência e limiar de dor a pressão. 89
Apesar da diversidade de comparações e resultados, parece que em equilíbrio, a maioria das evidências não suporta o uso de massagem de fricção em combinação com outros tratamentos na gestão da LE.

Dois grandes ensaios clínicos randomizados compararam um programa multimodal de Mulligan de Mobilização com-Movimento e exercício (um com injeção de placebo) com wait-and-see (ou injeção de placebo) e injeção de corticóide. 22
, 23
dados agrupados (n = 205) revelou que a fisioterapia foi superior ao esperar para ver no fornecimento de um resultado positivo no curto prazo (6 a 8 semanas, RR 2,3, IC 95% 1,6 a 3,3). Em 52 semanas, houve um benefício significativo, mas muito pequeno, da fisioterapia ao longo de esperar para ver em termos do número de participantes julgando o seu tratamento um sucesso (em pool RR dados 1.1, IC 95% 1,0-1,1). Fisioterapia foi semelhante à injeção de corticóide no fornecimento de um resultado positivo no curto prazo (em pool RR dados de 0,9, IC 95% 0,7 a 1,1), mas foi superior a injeção de corticóide em 52 semanas de seguimento (RR 1,3, IC 95% 1,1 a 1.5). 22
, 23

Em resumo, um programa multimodal de Mobilização-com-Movimento e exercício físico é provavelmente superior ao esperar para ver e injeção de placebo no curto prazo, e superior a injeção de corticóide no longo prazo. tratamento multimodal que envolve massagem de fricção pode ser diferente ou pior do que outros tratamentos no alívio da dor.

raciocínio clínico com base em evidências

Enquanto muitos tratamentos para LE foram pesquisados, muitos têm pequenos efeitos que ocorrem a curto prazo (por exemplo, 6 a 12 semanas) e poucos têm demonstrado eficácia consistente em relação a outros tratamentos. Figura 1 destaca a falta de superioridade entre-intervenção, com significativa efeitos de tratamento largamente visto apenas quando uma intervenção é comparado com placebo ou controlo (sem tratamento). É também evidente a partir Figura 1 que vários tratamentos ainda não foram comparados cabeça-de-cabeça. Apesar destas limitações, a evidência atual sugere que o exercício pode ser benéfico no curto prazo, em comparação com outras intervenções, como nós, massagem de fricção, e se estende por reduzir a dor e melhorar a função. O problema com o exercício para o clínico é que não há provas suficientes para apoiar qualquer tipo de exercício sobre a outra, e a dose ideal de exercício para LE ainda não foi estabelecida. Órteses cotovelo também podem ser úteis no alívio da dor e melhora da função em comparação com placebo ou não fazer nada; No entanto, como com o exercício, o tipo de órtese parece ser menos crítica.Técnicas de terapia manual para o cotovelo, punho e coluna cervicotorácica pode ser útil para fornecer alívio imediato da dor e melhora da função em pessoas com LE. Um programa multimodal de Mulligan de Mobilização com-Movimento e exercício pode ser superior a esperar para ver e injeção de placebo no curto prazo, e superior a injeção de corticóide no longo prazo. Em contraste, o tratamento multimodal que envolve massagem de fricção pode ser diferente ou pior do que outros tratamentos no alívio da dor. Para agentes eletrofísicos, comprimentos de onda de laser, usando 904 nm pode ser benéfico no curto prazo, em comparação com o placebo; No entanto, é provável que exista nenhuma diferença entre o laser e outras intervenções activas a curto ou a longo prazo. Outros do que 904 nm comprimentos de onda do laser não parece ter qualquer benefício sobre a de um placebo. O ultra-som não parece ser mais eficaz do que o placebo no curto prazo; No entanto, a acupuntura pode ser mais eficaz do que o dos Estados Unidos e / ou o placebo, a curto prazo. Por último, apesar da adição de novos ensaios clínicos randomizados, as conclusões tiradas a partir de uma revisão Cochrane anterior permanecem inalterados por SWT, que parece ser mais eficaz do que o placebo no alívio da dor em LE.

Propõe-se que, quando a consulta de um paciente com LE, pode haver mérito ao considerar as recomendações de tratamento com base de apresentar as características dos pacientes que são conhecidos por estarem associados com o risco de um bom ou mau prognóstico ( Figura 2 ). Recomenda-se que os pacientes com características que indicam um bom prognóstico (por exemplo, duração da dor de <3 meses, sem pescoço concomitante ou de outra dor no braço do Paciente Classificado Tennis Elbow de Avaliação (PRTEE) <54/100) ser aconselhados sobre a sua condição, a carga gestão, incluindo as ferramentas e estação de trabalho, auto-gestão e que a adoção de um esperar para ver a abordagem é susceptível de ser de benefício dentro de 12 semanas. Esta abordagem é susceptível de mérito para aqueles pacientes que não estão dispostos a realizar exercícios ou visite o fisioterapeuta para uma série de sessões de Mobilização-com-Movimento com o exercício. Em contraste, se o paciente prefere para acelerar o processo, então o exercício e seria realizada porque não há evidência de seu benefício Movimento Mobilização-com-.

 

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Figura 2

via clínica baseada em evidências para a gestão de fisioterapia de epicondylalgia lateral (assumindo o diagnóstico clínico preciso no início). As setas verdes representam a via clínica para pacientes com características indicativas de um bom prognóstico; as setas laranja representam o percurso clínico para pacientes com características altamente indicativos de um mau prognóstico; as setas azuis representam o percurso clínico inicial para pacientes que se enquadram dentro do continuum de prognóstico (ou seja, exibem uma ou mais pobres indicadores prognósticos); as setas amarelas representam as opções de tratamento para pacientes com risco de um mau prognóstico que não respondem ao tratamento com base em evidências com a educação, aconselhamento, terapia de exercícios e Mobilização-com-Movimento técnicas de terapia manual.

MWM = Mobilização-com-Movimento, PRTEE = Patient-Rated Tennis Elbow avaliação, terapia SWT = onda de choque, US = ultra-som.

Se um paciente apresenta características que são conhecidos para ser associado com resultados mais pobres (por exemplo, pescoço concomitante e dor no braço, trabalho manual altamente repetitiva, níveis mais elevados de dor e incapacidade, como um PRTEE> 54/100, hiperalgesia fria com limiares de dor frio acima de 13 ° C), em seguida, um processo mais envolvidos devem ser considerados. A abordagem deve ser mais de acordo com a gestão de dor persistente ou crônica, possivelmente envolvendo a educação dor, encaminhamento para medicação e – em casos prolongados graves – o envolvimento de especialistas em clínica de dor, além da educação e conselhos que todos os pacientes com LE deve receber. Além disso, deve haver uma confirmação do diagnóstico de diagnóstico / diferencial através da utilização de imagiologia de diagnóstico. É importante compreender que os pacientes são susceptíveis de apresentar ao longo de um continuum de características prognósticos, o que requer o clínico para usar as habilidades de raciocínio clínico para navegar a abordagem de gestão em consulta com o paciente. Por exemplo, um paciente que parecia ter um bom prognóstico na consulta inicial, mas não melhor de 6 a 12 semanas é poderiam ser encorajados a realizar exercício e Mobilização-com-Movimento. Se a condição não melhorar com um programa de exercício progressivo formou, outras técnicas para aliviar a dor passiva pode ser introduzido para acelerar a resolução (por exemplo, Mobilização-com-Movimento (se já não testado), laser, acupuntura, manipulação da coluna vertebral, órteses) . Ao introduzir intervenções passivas, é importante não para gerar dependência de um paciente nessas intervenções, como a maioria deles têm apenas pequenos efeitos de duração de curto prazo e eles não facilitar a auto-gestão por parte do paciente. A falha de um paciente para responder ao incorporar técnicas e exercícios passivos ao longo de 8 a 12 semanas deve ser considerada pelo médico como uma indicação para escalar o programa de gestão para um como que para o paciente apresentando características associadas a um prognóstico pobre ( Figura 2 ).

Direções futuras de investigação e prática

A lacuna significativa na literatura atual, e uma área de interesse crescente, é o efeito de possíveis variáveis ​​de confusão nos resultados do tratamento. Certas características clínicas e / ou características fisiopatológicas subjacentes podem modificar os efeitos do tratamento. Por exemplo, um estudo verificou que a presença de um rasgo no ligamento colateral lateral e o tamanho de uma lágrima intra-substancial tendão detectado pelo EU foram cada um, significativamente associado com prognóstico pobre em doentes com LE, e indicou uma maior probabilidade de falhar o tratamento conservador, . incluindo um programa de exercícios excêntricos 57
Enquanto certas características são conhecidos fatores prognósticos para a dor a longo prazo e deficiência, a questão permanece: qual é o melhor tratamento para os indivíduos que apresentam uma ou mais dessas características? Fatores prognósticos que foram identificados através da análise retrospectiva de dados obtidos a partir de ensaios clínicos necessitam de confirmação do seu papel em modificar os efeitos do tratamento por meio de avaliação prospectiva. Se os resultados clínicos para LE devem ser melhorado, é importante compreender como esses fatores prognósticos modificar os efeitos do tratamento.

O papel do exercício na gestão LE em todo o espectro de gravidade deve ser clarificada, incluindo a dosagem e tipo de exercício para pessoas com sintomas leves, moderados ou graves de LE ideal. Dado que o exercício é considerado a pedra angular de reabilitação, é pouco estudado em comparação com outras intervenções.Há uma necessidade de ensaios clínicos randomizados ainda mais bem controlados que investigam os efeitos do exercício e o papel que a supervisão do exercício tem a desempenhar em termos de adesão do paciente. Trabalhos recentes sobre tendinopatia patelar destacou a eficácia dos exercícios isométricos em comparação com exercícios isotônicos em produzir alívio da dor a curto prazo, 60
o que correspondeu a normalizar a inibição cortical. 119
Enquanto o exercício é geralmente considerada como tendo um efeito analgésico e prevenir o desenvolvimento de doenças crônicas dor, analgesia induzida pelo exercício é prejudicada em algumas condições músculo-esqueléticas que exibem sensibilização central e, em alguns casos, pode até aumentar a dor. 120
A eficácia dos regimes de exercício alternativos, tais como o exercício isométrico em pessoas com LE é digno de investigação, assim como outros tratamentos que visam especificamente a sensibilização central.

LE é uma condição tendinopathic desafiador, com uma etiologia subjacente complexa. Há um crescente corpo de evidências que fornece alguma clareza quanto ao que deve e não deve estar a pensar em nossa gestão do paciente com LE. Com o conhecimento contemporâneo de processos de dor, bem como alterações tendão locais, fisioterapeutas que utilizam uma abordagem baseada em clínica-raciocínio para gerenciar as condições músculo-esqueléticas estão bem posicionados para lidar com pacientes com LE, como tratamento conservador continua a ser a melhor abordagem prática para esta população.

Notas de rodapé : www.pedro.org.au . Um . Carp-X, The Netherlands b . Thermoskin, Austrália ou Count’R-Force Tênis cotovelo cinta, Arlington, EUA c Vá-cinta, Austrália. D Thämert orthoflex cinta, Holanda. e Epipoint, Zeulenroda, Alemanha. f Epipoint, Bauerfeind, Alemanha.

Aprovação ética : Não aplicável.

Interesses concorrentes : Nil.

Fonte (s) de apoio : Nil.

Agradecimentos : Aoife Stephenson para conduzir as pesquisas de banco de dados, Prue Tilley para obter ajuda com a extração de dados e Brooke Coombes para colaborar com os conceitos de caminhos clínicos.

Procedência : Encomendado. Não peer-reviewed.

Correspondência : Bill Vicenzino, da Universidade de Queensland, Escola de Ciências da Saúde e Reabilitação: Fisioterapia e do Centro de NHMRC para a Investigação Excellence Spinal dor, ferimentos e Saúde, Brisbane, Austrália. Email: [email protected]

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