Uma comparação de Osteopática manipulação da coluna vertebral com o tratamento padrão para pacientes com dor lombar

Uma comparação de Osteopática manipulação da coluna vertebral com o tratamento padrão para pacientes com dor lombar

O tratamento da dor lombar permanece controverso, apesar de um número crescente de tentativas de avaliar diferentes intervenções terapêuticas e para o desenvolvimento de diretrizes clínicas. Um bloco de tropeço é a evidência científica em que se baseiam as diretrizes. Os resultados dos estudos randomizados de algumas intervenções terapêuticas têm sido publicados, mas a qualidade metodológica de muitos desses estudos é baixo.  Muitos dos estudos envolvem o tratamento manual da coluna vertebral (através da manipulação ou mobilização); milhões de pacientes recebem tratamento manual de cada ano.

Manipulação da coluna vertebral como um tratamento para dor nas costas tem sido praticada há séculos. Ao longo dos últimos 150 anos, diferentes escolas de tratamento manual do evoluíram. Nos Estados Unidos, a maioria terapia de manipulação da coluna vertebral é fornecido por quiropráticos. Não é de surpreender, portanto, a maioria das pesquisas sobre a eficácia da manipulação da coluna vertebral avalia o tipo de Quiropraxia da manipulação, que envolve principalmente a curto alavanca, ajustes da coluna vertebral de alta velocidade aplicados a pontos de contacto específicos sobre o processo espinhoso manipulação Osteopático também foi estudado, mas em menor grau. Na osteopatia, a própria manipulação é apenas parte de uma filosofia de cuidados; é considerado como um adjunto a outros cuidados médicos. A característica distintiva da profissão osteopatia é o uso de manipulação osteopatia. Médicos Osteopáticos fazer diagnósticos a partir de uma combinação de palpação e métodos de diagnóstico convencionais, e usam terapia manual em combinação com métodos convencionais de tratamento, incluindo fármacos e cirurgia. Uma ênfase na importância do sistema músculo-esquelético na saúde e na doença é uma forte característica da educação de um médico osteopata.

Medicina Osteopática e quiropraxia são diferentes em termos de formação e educação e em sua visão do sistema músculo-esquelético. O foco da medicina osteopatas tem sido a necessidade de optimizar a circulação de sangue para manter ou restaurar a saúde. A abordagem quiropraxia se concentra mais sobre o sistema nervoso e defende ajustes da coluna vertebral para melhorar a neurotransmissão.

Relatórios recentes de consenso sugerem que embora a manipulação pode ser eficaz no alívio da dor e melhorar a função em pacientes com dor lombar aguda, não complicada, a sua eficácia ainda não foi comprovada em pacientes com sintomas de maior duração. Koes e colegas de trabalho realizou uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados; após a aplicação de critérios de rigor metodológico, eles encontraram provas suficientes para comprovar a eficácia da manipulação da coluna vertebral em qualquer dor lombar aguda ou crônica. Dado que aproximadamente 80 por cento dos pacientes de cuidados primários com dor lombar têm melhoria substancial no primeiro mês, independentemente do tratamento, é difícil para demonstrar o valor de qualquer terapia em pacientes com sintomas agudos.

Realizamos este estudo para determinar se o cuidado de osteopatia, incluindo a terapia manipulativa, beneficiaria pacientes com dor lombar (que durou pelo menos três semanas, mas menos de seis meses) mais do que faria alopatia padrão. A hipótese testada foi que a manipulação osteopática  resultaria em alívio mais rápido da dor e recuperação da função do que a obtida com o padrão de cuidados médicos.

MÉTODOS

Seleção de pacientes

O estudo foi realizado em dois consultórios médicos de uma organização de manutenção da saúde (HMO). Um escritório servido 29,976 membros, dos quais 70 por cento eram membros de grupos minoritários (principalmente preto). O segundo escritório tinha 9682 membros, com representação mínima minoria.

O período de inscrição foi de agosto de 1992 a agosto de 1994, eo último follow-up foi em dezembro de 1994. Os pacientes entre 20 e 59 anos de idade com dor lombar que durou pelo menos três semanas, mas menos de seis meses foram identificados por enfermeiros triagem. Nós determinamos a elegibilidade preliminar e vontade de participar pela revisão de prontuários e entrevistas com os candidatos através do telefone. Convidamos os pacientes elegíveis para participar da visita de linha de base para uma avaliação mais aprofundada.

Foram excluídos pacientes com compressão do nervo-raiz (distribuição da dor dermátomo, déficit neurológico, ou ambos), uma doença inflamatória sistêmica, escoliose, uma doença médica grave, como câncer, infarto do miocárdio recente, neuropatia diabética, doença neurovascular, abuso de álcool ou drogas, ou uma doença psiquiátrica ou psicológica conhecida, bem como aqueles com nenhuma lesão que podia ser manipulado. Foram também excluídos pacientes que estavam grávidas, foram envolvidos em litígios ativa ou receber compensação dos trabalhadores, tinham sido submetidos a tratamento manipulação nas três semanas anteriores, ou foram consideradas incapazes de seguir o protocolo por qualquer motivo.

O estudo foi aprovado pela comissão de revisão institucional da Rush University, e todos os assuntos previstos consentimento informado por escrito.

Randomização e Tratamento

Na visita de linha de base, explicamos o estudo em detalhe e consentimento informado obtido. Depois de elegibilidade foi avaliada e foi confirmada a presença de uma lesão adequado para a manipulação por um médico de osteopatia, os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para um de dois grupos: que recebe manipulação osteopatia (o grupo osteopatia-tratamento) ou que recebe o tratamento alopatia padrão ( o grupo de tratamento padrão). Os trabalhos, que foram gerados por um computador, foram apresentados em numeradas seqüencialmente envelopes lacrados,; cada envelope foi aberto quando o paciente retornou para a primeira nomeação de uma semana após a inscrição. Não havia nenhuma estratificação (bloqueio) de acordo com o centro de tratamento.

O tratamento alopático padrão foi fornecido por médicos nos planos de saúde. O tratamento incluiu analgésicos, anti-inflamatórios, fisioterapia ativa, ou terapias, tais como ultra-sonografia, diatermia, compressas quentes ou frias (ou ambos), o uso de um espartilho, ou estimulação elétrica nervosa transcutânea. Todos os pacientes (incluindo aqueles no grupo de osteopatia-tratamento) visto uma fita de vídeo educativo de 10 minutos sobre dor nas costas. Os agentes anti-inflamatórios que podem ser usados ​​foram o ibuprofeno, naproxeno, piroxicam e, e os analgésicos foram aprovados aspirina, acetaminofeno, codeína, oxicodona e. A ciclobenzaprina foi utilizado como um relaxante muscular. A terapia manual de qualquer forma não era permitido como parte do tratamento padrão.

Para o grupo osteopático-tratamento, um dos três médicos osteopatas do Chicago Faculdade de Medicina Osteopática fornecida tratamento adicional na forma de manipulação. Neste estudo, a manipulação osteopatia foi aplicado a áreas que o médico osteopatia determinados como estando relacionada, de alguma forma para dor nas costas do paciente; isto é, o tratamento foi individualizado. Uma variedade de técnicas foram utilizadas, incluindo impulso, energia muscular, counterstrain, articulação e liberação miofascial. O médico assistente escolheu as técnicas utilizadas. Todo o tratamento foi documentada em cada visita. Todos os contatos com médicos ocorreu nos escritórios da HMO.

Em cada uma das quatro visitas semanais e, em seguida, mais quatro visitas em intervalos de duas semanas, os pacientes em ambos os grupos foram vistos pela primeira vez por uma enfermeira certificada e, em seguida, pelo médico atribuído. Ao fim de 12 semanas, os pacientes foram avaliados por um avaliador que desconhecia as atribuições de tratamento e não tinha relação com a HMO ou os pacientes. Os pacientes que relataram antes da 12ª semana de que não tinham dor receberam uma avaliação final naquela época. Para os pacientes que optaram por interromper a sua participação precoce, a razão para o abandono foi documentada.

Resultados

Na visita de linha de base, foram coletadas informações sobre as características demográficas, educação, trabalho, renda, uso de tabaco e medicamentos, e a presença de outras doenças. A avaliação da dor e função foi baseada em uma escala de dor análogo-visual, o questionário Roland-Morris, o questionário Oswestry, perguntas selecionadas a partir do resultados questionário North American Spine Society, desenhando uma dor (indicação de dor do paciente em um desenho de uma pessoa), e medições da amplitude de movimento e o grau em que a perna linear poderia ser levantado.

A escala de dor análogo-visual consistia em uma linha horizontal de 10 cm com as palavras “sem dor” de um lado e “pior dor” no outro. O questionário Roland-Morris é um validados adaptação 24 itens do Sickness Impact Profile, que avalia a perda da função devido a dores nas costas contagens pode variar de 0 a 24; pontuações mais altas denotam a gravidade da doença. Para avaliar a dor ainda, usamos dois itens do Resultado North American Society coluna lombar Spine Instrumento de Avaliação: um sobre a frequência de dor e um sobre como “incômodo” a dor nas costas era.  O questionário Oswestry é uma escala de 10 itens, em que cada item é pontuado de 0 a 5, com as pontuações totais variando até 50; números mais altos indicam pior dor. A primeira seção lida com a dor, e as outras secções lidar com diversas atividades consideradas relevantes para baixo deficiência de volta. O questionário Oswestry foi administrado na linha de base e visitas finais, enquanto as outras avaliações foram realizadas a cada visita. A aceitação da dor dos pacientes foi determinada na linha de base e na visita final com uma escala de seis pontos. A amplitude de movimento foi medido com um inclinômetro de casal e angariação de perna reta foi medida com um único inclinômetro. Ambas as medidas foram realizadas por profissionais de enfermagem que não estavam envolvidos no cuidado dos pacientes. A utilização de cuidados ou osteopatas manipulação padrão foi documentada em cada visita.

Os dados foram transportados e analisados ​​pelo Departamento de Medicina Preventiva da Rush-Presbyterian-St. Centro Médico de Lucas. dupla entrada de dados foi utilizado para todas as variáveis-chave de resultado.

Pacientes

Um total de 1193 pacientes foram identificados pelos enfermeiros de triagem. Desses pacientes, 981 eram elegíveis – 39 por cento por razões relacionadas com a sua dor (a distribuição de dor ou a duração da dor), 26 por cento por outras razões (falta de vontade de participar, indisponibilidade, ou por razões legais), 19 por cento por causa de outros problemas médicos, e 16 por cento por razões relativas à idade. Um total de 212 pacientes participaram da visita de linha de base; 34 destes pacientes (16 por cento) foram consideradas não elegíveis com base nos critérios de exclusão. Nós aleatoriamente designados os restantes 178 pacientes para os dois grupos de tratamento; atribuímos 93 pacientes para o grupo osteopático-tratamento e 85 no grupo de tratamento padrão. Vinte e três pacientes (13 por cento), posteriormente, retirou-se do estudo: 2 (1 em cada grupo) por causa de altas taxas de sedimentação (um critério de exclusão) descoberto após a randomização, e 21 por razões desconhecidas (que se manifesta em mau participação em visitas de estudo) . Destes 21 pacientes, nove eram do grupo osteopático-tratamento e 12 estavam no grupo de tratamento padrão. Seis pacientes desistiram antes de quaisquer visitas de acompanhamento (dois no grupo osteopático-tratos e quatro no grupo de tratamento padrão), oito após uma semana (três no grupo osteopático-tratos e cinco no grupo de tratamento padrão), seis após duas semanas (três e três, respectivamente), e um (no grupo osteopatia-tratamento) ao fim de três semanas. No total, 155 doentes completaram o estudo; 83 estavam no grupo osteopático-tratamento, e 72 estavam no grupo de tratamento padrão.

Analise estatistica

Nós resumimos as variáveis numéricas como meio ± SD. medianas são mostrados para o questionário Roland-Morris, no entanto, porque as notas eram nitidamente inclinado. Intervalos de noventa e cinco por cento de confiança para diferenças médias nos resultados são mostrados para tratamento osteopático de manipulação de menos cuidados padrão.

Nós comparamos o grupo osteopático-tratamento e grupo de cuidados padrão, utilizando testes-Wilcoxon para as variáveis ​​numéricas. Para as variáveis ​​categóricas, foram utilizados tanto um teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Nós atribuídos valores no final do tratamento pelo método último valor transportado à frente de análise, em que os pacientes que completaram o tratamento em menos de 12 semanas foram atribuídos o valor na visita final, quando ele ocorreu. pacotes de software estatísticos padrão (6,09 e S-Plus, a SAS, Cary, NC) foram utilizados para as análises, as quais foram realizadas em um Sun Sparcstation 10 (Sun Microsystems, Palo Alto, Calif.). Todos os valores P relatados são de duas caudas.

VEJA MAIS

RESULTADOS

O grupo osteopático-tratamento e o grupo de tratamento padrão foram semelhantes com relação a fatores demográficos, socioeconômicos e relacionados ao trabalho. Educação, renda e estado civil foram semelhantes nos dois grupos. A gravidade da dor nas costas e os seus efeitos funcionais, também foram semelhantes entre os grupos. Não houve diferença entre os grupos na frequência de doenças nonmusculoskeletal. O uso do tabaco foi mais comum no grupo de tratamento padrão (32 por cento versus 18 por cento, P = 0,05). Cerca de 90 por cento dos pacientes em ambos os grupos ficaram satisfeitos com a sua situação de trabalho, e quase 30 por cento estavam em trabalhos fisicamente exigentes.

Porque observamos que a condição dos pacientes continuaram a melhorar ao longo do período de 12 semanas, e porque nossas medidas primárias foram mudanças na pontuação, em vez de ocorrências de eventos, foram excluídos da análise primária dos 23 pacientes que abandonaram o estudo. Testes em que grandes melhorias foram imputados para os 10 pacientes atribuídos ao grupo osteopático-tratamento e em que pequenas melhorias foram imputados para os 13 pacientes pertencentes ao grupo de cuidados padrão demonstraram que as nossas conclusões a partir da análise primária não foram sensíveis à exclusão destes assuntos, 8 dos quais não tinha follow-up em tudo. A tabela 2 mostra as mudanças nos resultados primários da linha de base para a visita final. Melhora ocorreu em ambos os grupos em todas as medidas de desfecho utilizado. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de tratamento em termos de melhoria, nem houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos na avaliação final.

O uso de medicamentos foi maior no grupo de tratamento padrão do que no grupo osteopático-tratamento, com diferenças significativas para anti-inflamatórios não-hormonais (p <0,001) e relaxantes musculares (p <0,001). medicamento não esteroide foi prescrito pelo 54,3 por cento dos doentes visitas aos médicos de cuidados padrão, em comparação com 24,3 por cento das visitas aos médicos osteopatas tratamento. Um relaxante muscular foi prescrito pelo 25,1 por cento das visitas no grupo de tratamento padrão e 6,3 por cento no grupo osteopático-tratamento. A fisioterapia também foi usado com mais frequência no grupo de tratamento padrão (2,6 por cento vs. 0,2 por cento, P <0,05).

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. As respostas a uma questão de qualidade de vida que foi pedido na visita final – “Se você tivesse que passar o resto da sua vida dessa maneira, como você se sentiria” – indicou que 80 por cento dos pacientes em ambos os grupos aceitaram sua problema nas costas também.

DISCUSSÃO

Nós não encontramos nenhuma diferença na evolução clínica entre os cuidados e cuidados padrão osteopático entre os pacientes com dor lombar de pelo menos três semanas de duração. Devido ao desenho do estudo, não podemos determinar se os resultados refletem a história natural da subcrônico-se crônica dor lombar ou foram modificados por qualquer tratamento padrão ou osteopatia. Decidimos contra o uso de um placebo ou grupo não-tratamento, porque não é possível evitar que pacientes com dor lombar de iniciar o auto-cuidado (pelo ajuste da atividade e uso de medicação para a dor). Embora a história natural da dor lombar em pacientes com dor por mais de três semanas e menos de seis meses não é especificamente conhecidos, os estudos anteriores indicam que a taxa de recuperação é mais lenta depois de três semanas do que antes. A maioria dos estudos anteriores focaram os primeiros dois a quatro semanas. Porque a maioria dos pacientes se recuperam sem tratamento específico durante este período, o efeito adicional de manipulação é difícil de determinar. Alguns estudos mostram um efeito benéfico do tratamento manual durante esse período, principalmente sob a forma de uma redução mais rápida na dor.

Koes et ai.  critérios desenvolvidos para avaliação da qualidade dos estudos publicados sobre a eficácia da manipulação da coluna vertebral. Quando esses critérios foram aplicados para o nosso estudo, o estudo marcado entre 66 pontos (com os 1991 critérios) e 74 pontos (com os 1995 critérios) fora de um possível 100. Isso se compara favoravelmente com os 30 ensaios de manipulação da coluna vertebral ou mobilização revisados por koes et al., em que pontuações variou de 20 a 56 anos, com uma mediana de 35. Ele também compara bem com os 25 estudos controlados de manipulação que foram aceites para avaliação por Shekelle et al. As principais áreas de fraqueza metodológica no nosso estudo, de acordo com os critérios de Koes et al. eram do tamanho dos grupos de estudo (72 no grupo menor, em comparação com um tamanho ideal de mais de 100), a presença de outras intervenções, a falta de um grupo controle com placebo, ea falta de cegueira dos pacientes. Estes quatro elementos constituem 24 pontos deduzidos dos 100. Embora corrigir essas deficiências aumentaria o valor de um estudo do ponto de vista metodológico, não consideramos esses itens essenciais para lidar com a nossa hipótese.

Outras intervenções são difíceis de evitar quando se realiza um estudo pragmática comparando um sistema de tratamento (com vários aspectos) com o tratamento padrão, que por sua natureza inclui diferentes alternativas de intervenção. Nós não escolheu para avaliar o efeito da manipulação separadamente porque o cuidado o manual osteopathic envolve muito mais do que a manipulação, que deve ser visto como uma parte de um maior filosofia de cuidados. Várias das outras intervenções, incluindo a fita de vídeo informacional, foram distribuídos igualmente entre os dois grupos de tratamento.

Nós não tentar impedir os pacientes de saber qual o tipo de tratamento que estavam recebendo; acreditávamos que não seria possível, porque um tipo de tratamento envolvidos médicos que não faziam parte do HMO. É difícil desenvolver um placebo para a manipulação. Os pacientes não estavam familiarizados com cuidado o manual osteopático, mas alguns tinham manipulação sofrida por outros prestadores de cuidados no passado. Nenhum tinha recebido tratamento manual para seu episódio atual. A avaliação cega foi feita na entrevista de saída. Como a maioria das medidas de resultado foram preenchidos pelos próprios doentes, o valor de avaliação cega é limitada.

Devido ao desenho do estudo, não foi possível determinar as diferenças de custo entre os grupos de tratamento. Como o ambiente em que o tratamento ocorre pode influenciar os resultados do tratamento, decidimos que todos os pacientes devem ser tratados nos escritórios HMO, à qual os médicos osteopatas viajou. Este método foi logisticamente complicado por causa dos horários limitados e disponibilidade dos médicos osteopatas e contribuiu para a distribuição desigual dos pacientes entre os três médicos osteopatas. A frequência das visitas aos pacientes é tipicamente maior quando os pacientes são submetidos a terapia manual do que quando estão a receber cuidados alopática padrão. Nós estávamos preocupados que a maior frequência de visitas iria introduzir um efeito placebo, por si só no grupo osteopático-tratos; Por isso, desde que o mesmo número de visitas (oito) para ambos os grupos, com base em informação a partir dos médicos osteopatia.

O grupo osteopático-tratamento recebido menos medicação e menos fisioterapia do que o grupo de cuidados padrão, e as diferenças de custo foram significativas. O valor de drogas no tratamento de dor aguda é suportado em estudos controlados. No entanto, em comparação com aqueles que escreveu mais prescrições, médicos em unidades de cuidados de gestão – que escreveram menos prescrições e enfatizou a educação, continuou a atividade física, e auto-cuidado – obtidos resultados semelhantes em termos de dor e função em um ano, com menor custo e maior satisfação do paciente. Devido aos efeitos e os custos da terapia anti-inflamatório não esteroide droga adversas conhecidas e potencialmente graves, a consecução de resultados iguais no que diz respeito ao alívio da dor, função e satisfação, com menos uso de medicação e fisioterapia, sugere um importante benefício de tratamento manipulativo osteopático; este tipo de tratamento que merece um exame cuidadoso através de uma análise formal de custo-benefício.

CONFIRA ESSE ARTIGO COMPLETO DE OSTEOPATIA