Definição / Descrição

A epicondilite média ou o “cotovelo do jogador de golfe” é principalmente uma lesão de sobrecarga tendinosa levando a microtear. Assim, a degeneração do tendão aparece em vez de reparar.  A região mais sensível está localizada perto da origem dos flexores do pulso no epicôndilo medial do úmero. Às vezes, o paciente também experimenta dor no lado ulnar do antebraço, o pulso e ocasionalmente nos dedos.

Anatomia clinicamente relevante

Osteologia: epicôndilo medial do Humerus
Musculatura: grupo Flexor do pulso
Movendo-se radialmente para ulnarly os músculos são: 

MúsculoOrigemInserçãoArteriaNervoFunção
M. pronator teres
  • caput humerale: septo intermusculare mediale do epicondylus medialis humeri
  • caput ulnare: borda medial da tuberosita ulnae
meio do raio facies lateral e dorsalA. ulnaris recorrentesN. medianus
  • pronação do antebraço
  • flexão do cotovelo
M. flexor carpi radialisfascia antebrachii do epicondylus medialis humeribase do oscar metacarpalis 2A. radialisN. medianus
  • flexão do pulso
  • flexão da mão
  • abdução do cotovelo
  • pronação do antebraço
  • estabilização do pulso durante a extensão do dedo
M. palmaris longusfascia antebrachii do epicondylus medialis humeriaponeurosis palmarisA. ulnaris recorrentesN. medianus
  • flexão do pulso
  • flexão do cotovelo
  • flexão das articulações metacarpofalângicas
  • pronação do antebraço
  • abdução da mão
  • estabilização do pulso durante o movimento do dedo
  • tensor da aponeurose palmaris
M. flexor digitorum superficialis
  • caput humerale: epicondylus medialis humeri
  • caput ulnare: processus coronoideus ulnae
  • caput radiale: facies radiografia anterior, linea obliqua anterior
lado palmar das falanges mediales do 2º ao 5º dedoA. ulnaris

A. radialis

N. medianus
  • flexão do pulso
  • flexão do cotovelo
  • flexão das articulações interphalangais proximais
  • flexão das articulações metacarpofalângicas
  • adução dos dedos
  • desvio radial da mão
  • extensão das articulações interfalândales distal
Ulnaris de M. flexor carpi
  •  caput humerale: septa intermuscular do epicondylus medialis humeri
  •  caput ulnare: olecranon, lado médio-dorsal do ulnae posterior do margo
  • eminentia medialis (os pisiforme e hamulus ossis hamati)
  • base do metacarpiano 5
A. ulnaris recorrentes

A. ulnaris

N. ulnaris
  • flexão do pulso
  • flexão do cotovelo
  • Desvio ulnar do pulso
  • fixação de os pisiforme
  • estabilização do pulso durante o movimento do dedo
  • estabilização do pulso contra desvio radial

Todos esses músculos têm a mesma origem: o epicôndilo medial do úmero. Na maioria das vezes, a patologia ocorre na origem musculotendinosa do flexor carpi radialis e pronator teres. Mas grandes lágrimas difusas também podem ocorrer no palmaris longus, flexor digitorum superficial e no flexor carpi ulnaris. [1] [3]
Flexores de pulso.png

Epidemiologia / Etiologia

A epicondilite média tem menor incidência do que a epicondilite lateral (cotovelo do tenista), sendo que o primeiro contém apenas 9 a 20% de todos os diagnósticos de epicondilite. O “cotovelo do jogador de golfe” e o “cotovelo” são sinônimos. A patologia ocorre em jarros de beisebol como resultado de forças de valgus de alta energia criadas pelo lançamento de sobrecarga. Também foi relatado com tênis, boliche, tiro com arco, levantamento de peso, lançamento de dardo, racquetball e futebol americano.No entanto, 90 a 95% de todos os casos não envolvem esportistas . Uma vez que o carregamento contrátil repetitivo concêntrico ou excêntrico crônico dos flexores e do pronador do pulso é a etiologia mais comum, ocupações como carpintaria, encanamento e corte de carne também foram implicadas. A patologia também pode ser produzida por violência súbita a esses tendões em um único evento traumático. Em muitos casos, o trauma no trabalho foi identificado como a causa dos sintomas. Fatores físicos ocupacionais mais específicos associados à epicondilite medial são atividades enérgicas entre os homens e com movimentos repetitivos do braço entre as mulheres. Os fumantes atuais e ex-fumantes também estão associados à epicondilite medial, assim como os pacientes que sofrem de diabetes tipo 2.

 

Características / Apresentação Clínica

Embora a epicondilite significa que há uma inflamação, há uma certa controvérsia com essa patologia. O processo patológico não envolve inflamação óssea. Histologicamente, demonstrou-se que a epicondilite medial é o resultado da microteadura no tendão que não está completamente recapitada (= cair ou deslizar de volta para um estado anterior). Alguns fisioterapeutas preferem o termo tendõesis em vez da epicondilite. Outra terminologia para esta condição é epicondilalgia, referindo-se a dor e não a inflamação.
Na maioria das vezes, o cotovelo do jogador não é causado por inflamação. Em vez disso, é um problema dentro das células do tendão. Na tendinose, pensa-se que o desgaste e o desgaste levam à degeneração do tecido. Um tendão degenerado geralmente tem um arranjo anormal de fibras de colágeno e separação de fibras por substância moída muco aumentada. Também pode haver uma maior proeminência de células e espaços vasculares e necrose focal ou calcificação. Quando isso acontece, o colágeno perde sua força. Torna-se frágil e pode quebrar ou ser facilmente ferido. Cada vez que o colágeno se degrada, o corpo responde formando tecido cicatricial no tendão. Eventualmente, o tendão torna-se espessado de tecido cicatricial extra.O tendão muda de uma superfície branca, brilhante e firme para uma superfície aborrecida, ligeiramente marrom e macia.
Como epicondilite medial é uma tendonose dos tendões do grupo flexor ligados ao epicôndilo medial do úmero, a região mais sensível será localizada perto da origem do grupo flexor do pulso.
O paciente geralmente se queixa de dor do cotovelo distal ao epicôndilo medial do úmero com radiação para cima e para baixo do braço, mais comum no lado ulnar do antebraço, no pulso e ocasionalmente nos dedos.
A sensibilidade local sobre o epicôndilo medial e o tendão unido do grupo flexor, sem evidência de inchaço ou eritema, também são características que podem ocorrer. Outros sintomas são a rigidez do cotovelo, a fraqueza na mão e o pulso e uma sensação de adormecer nos dedos (principalmente anel e dedo mínimo).

A dor é evocada pela flexão resistida do pulso e pela pronação. A dor geralmente é acompanhada por uma fraqueza no aperto das mãos. A dor pode começar de repente ou pode se desenvolver gradualmente ao longo do tempo.

Diagnóstico diferencial

Ao diagnosticar uma epicondilite medial, o terapeuta sempre deve considerar outras patologias, como ilustrado na tabela abaixo

PatologiaExame diferencial
Radiculopatia C6 e C7Exame neurológico da força muscular, perda sensorial e reflexos
Uma neuropatia de compressão do ulnar e do nervo mediano
  • Ulnar: o teste de tensão do membro superior 4
  • Mediana: teste de tensão do membro superior 1, teste de tensão do membro superior 2
  • Estudos de condução nervosa
Instabilidade do ligamento colateral de Ulnar / medialteste de estresse de valgus
Neurite Ulnar (Síndrome do Túnel Cubital II)
  • Sinal de tinel no túnel cubital
  • Teste de flexão do cotovelo
  • Teste provocativo de pressão
Esguinho do ligamento colateral de Ulnar / medialTeste de estresse valgus em movimento
Capsulite adesiva
  • Teste mão-a-pescoço
  • Teste mão-a-escápula
  • Teste de escápula mão-a-oposto
Osteoartrite
  • Perda de alcance de movimento
  • Radiografia
Esforço flexor-pronador
  • Inspeção e palpação do músculo
  • Exame da força muscular e resistência
Armadilha do nervo interósseo anteriorTeste de tensão do membro superior 1
Artrofibrose
  • Perda de movimento
  • Contração de flexão
  • Radiografias
  • Artroscopia
Corpos soltos
  • Estalando ou clicando na junção
  • Imagem de ressonância magnética
  • Tomografia computadorizada
Avulsão epicôndrica médiaImagem de ressonância magnética
OsteófitosTomografia computadorizada
SinoviteUltra-som Doppler de Cor ou Energia
Paralisia do nervo ulnar de Tardy
  • Sinal de Tinel
  • Tomografia computadorizada:
    olecranon movido
  • Radiografia:
    fratura supracondilar,
    cubito varo
Sobrecarga de extensão Valgus
  • Teste de estresse Valgus
  • Teste de estresse valgus em movimento
  • Teste de sobrecarga de extensão Valgus
Epicondilite lateral
  • Teste de Polk
  • Teste de Cozen
  • Teste de Mill
  • Teste de Maudsley

Procedimentos de diagnóstico

Como a epicondilite é essencialmente uma condição musculotendinosa, o diagnóstico é essencialmente clínico.
As radiografias são tipicamente negativas, a menos que a cronicidade da condição tenha permitido que a periostite se desenvolva no epicôndilo afetado

O diagnóstico de epicondilite medial baseia-se na dor local no cotovelo, ternura e dor com palpação distal e anterior do epicôndilo medial. Um aumento da dor no epicôndilo medial com flexão isométrica resistida, flexão repetitiva e pronação do pulso também pode ser examinado.
Em particular, o teste de cotovelo do jogador de golfe, um teste ortopédico, é descrito como útil para o diagnóstico de epicondilite medial.

Medidas de resultado

  • DASH (Discapacidades do braço, ombro e mão) é um questionário com 30 itens para avaliar a capacidade, de uma pessoa com transtorno das extremidades superiores, para realizar atividades da vida diária. A versão curta deste teste é chamada de questionário QuickDash, com apenas 11 itens.
  • A força de preensão máxima e o sentido da força podem ser medidos com um dinamômetro manual.
  • O índice de deformação avalia o risco de desenvolver um transtorno distal da extremidade superior.
  • O Índice Funcional da Extremidade Superior (UEFI) é um questionário de 8 itens utilizado para determinar o impacto dos distúrbios das extremidades superiores na função.

Exame

  • Ternura à palpação (geralmente sobre m. Pronator teres e m. Flexor carpi radialis)
  • Inchaço e calor local
  • Teste de epicondilite medial (nível de evidência 1A)
  • Inclui um teste passivo e ativo para determinar epicondilite medial. Em casos graves de epicondilite, o paciente se queixa de dor quando simplesmente aperta a mão ou puxa uma porta aberta. Para o teste de resistência ativa, o paciente deve resistir à flexão do pulso. Isso deve ser realizado com o cotovelo estendido enquanto supina o antebraço. Para o teste passivo, o terapeuta estende o pulso com o cotovelo estendido.
  • A amplitude de movimento no início da doença pode estar cheia, mas, mais tarde, existe a possibilidade de uma diminuição do alcance de movimento
  • Pode ser necessária uma avaliação de toda a cadeia cinética das extremidades superiores. Um foco particular é para o ombro e a força escapular, movimento e estabilização. O uso excessivo de lesões no cotovelo geralmente ocorre com disfunção no ombro ou escapular  (nível de evidência 4)

Gerenciamento médico

Tratamento cirúrgico da epicondilite mediana
Quando o manejo conservador falha e há dor persistente após 6 a 12 meses e todas as outras patologias são consideradas, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. A cirurgia para o fracasso do tratamento conservador alivia a dor, a força restaurada e permite o retorno ao nível anterior de vida diária e atividade esportiva (nível de evidência 2B). [27]

Procedimento de ressecção muscular mini-aberto sob anestesia local
Para epicondilite medial, o tecido degenerativo na origem do flexor carpi radialis brevis é removido durante um procedimento de ressecção muscular mini-aberta. Este procedimento produz baixos níveis de dor pós-operatória, uma curta estadia hospitalar e período de reabilitação e retorno precoce às atividades diárias. As limitações e a liberação flexível do flexo carpi radialis brevis incluem o retorno tardio ao trabalho e as atividades esportivas devido ao prolongamento do tempo de recuperação pós-operatório, ao risco de instabilidade posterolateral e à formação de neuroma após a cirurgia (nível de evidência 2B).

 

Elevação Fascial e ressecção de origem do tendão (FETOR)
A elevação focal e a ressecção da origem do tendão facilitam a visualização completa e a ressecção da CFPO (Origem do Flexor Crônico Palmar) com dissecção limitada de tecidos moles. FETOR diminui a dor média, a dor em repouso e a dor durante o trabalho duro ou o levantamento pesado. Existe também uma melhora da força de preensão sem dor livre. (nível de evidência 4). 

Injeções de esteróides
A indicação de terapia de injeção para epicondilite geralmente é dor crônica e incapacidade não aliviada por meios mais conservadores, ou dor aguda grave com comprometimento funcional que exige uma intervenção mais rápida.
Essas injeções parecem ter um efeito de curto prazo (2-6 semanas) e eficazes no fornecimento de alívio dos sintomas iniciais (nível de evidência 1A).

Injeção autóloga de sangue
O tratamento combinado de agulhas secas e injeção de sangue autólogo autônomo é descrito como uma maneira eficaz de tratar pacientes com epicondilite lateral e medular refratária. Houve uma diminuição significativa nos escores de dor VAS. A hipótese do mecanismo é que o fator de crescimento transformante-β e o fator básico de crescimento de fibroblastos no sangue atuam como mediadores humorais para induzir a cascata de cura (nível de evidência 4). 

Terapia de onda de choque extracorpórea
terapia de ondas de choque extracorpóreo é eficaz para pacientes com diagnóstico recente de epicondilite lateral ou medial. Esta pode ser outra opção quando a injeção local de esteróides está contra-indicada no tratamento do paciente  (nível de evidência 2B). Os pulsos focados na pressão podem causar regeneração tecidual no local específico. Este método também pode ser usado quando há presença de epicondilite crônica recalcitrante (nível de evidência 4)

Gestão de Terapia Física

Tratamento não cirúrgico
O principal objetivo do tratamento conservador é obter alívio da dor e reduzir a inflamação . Essas duas coisas ajudarão a conseguir uma reabilitação adequada e mais tarde um retorno às atividades.

O tratamento não cirúrgico pode ser dividido em três fases.

– Fase 1 : o paciente imediatamente deve parar as atividades ofensivas . Não é recomendado parar todas as atividades ou esportes, pois isso pode causar atrofia dos músculos.
A terapia começa com ‘PRICEMM’, que significa ‘ prevenção / proteção, descanso, gelo, compressão, elevação, modalidades e medicação’ . O cotovelo afetado deve ser gelado várias vezes ao dia por cerca de um quarto. Isso melhora os efeitos vasoconstritores e analgésicos locais. Quanto à medicação, o paciente pode tomar medicação anti-inflamatória não esteróide (AINE) .
Se a condição do paciente não melhorar, um período de furação noturna é adequado. Isso geralmente é acompanhado de uma injeção local de corticosteróide em torno da origem do grupo flexor do punho. Alguns exemplos de uma modalidade de terapia física são ultra-som e estimulação galvânica de alta tensão (mas ainda não há um estudo que aponte sua eficácia). O reforço de contra-força é recomendado para atletas com sintomas de epicondilite medial. Também pode ajudar quando o paciente está retornando ao esporte. – Fase 2 : Assim que vemos uma melhoria da fase 1, uma reabilitação bem guiada pode ser iniciada. O primeiro objetivo da segunda fase é estabelecer a amplitude de movimento total, indolor, do pulso e do cotovelo . Isso logo é seguido por

alongamentos e exercícios isométricos progressivos . Estes exercícios primeiro devem ser feitos com um cotovelo flexionado para minimizar a dor. Embora ainda não seja conclusivo, é a crença de que o treinamento de força diminui os sintomas na tendinose. O efeito analgésico de curto prazo das técnicas de manipulação pode permitir exercícios de alongamento e fortalecimento mais vigorosos, resultando em um processo de recuperação melhor e mais rápido do tendão afetado na epicondilite medial. (A1) Logo que o paciente tenha feito algum progresso, a flexão do cotovelo pode diminuir. À medida que a flexibilidade e a força da volta do cotovelo retornam, os exercícios resistivos concêntricos e excêntricos são adicionados ao programa de reabilitação. A parte final desta fase é uma simulação de esporte ou ocupação do paciente.

– Fase 3 : Quando o paciente é capaz de retornar ao seu esporte, é necessário dar uma olhada em seu equipamento e / ou técnica . Estas precauções devem ser tomadas para permitir um retorno seguro às atividades (nível de qualidade D ).

Administração pós-operatória
7 a 10 dias após a operação, as suturas da tala e da pele são removidas. Neste ponto, a terapia física pode começar. O início do tratamento caracteriza-se por exercícios passivos e ativos de mão, pulso e coto passivos . 3 a 4 semanas depois, pode-se realizar uma isometria gentil e, a 6 semanas, o paciente pode começar com exercícios mais resistivos . Por fim, um programa de fortalecimentoprogressivo deve ser seguido. Em casos normais, o paciente pode retornar às atividades 3 a 6 meses após a operação (nível de qualidade D)