Abstrato

Perguntas: Em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica, é que o manual do diafragma técnica de lançamento melhorar a mobilidade diafragmática após um único tratamento, ou cumulativamente? Será que a técnica também melhorar a capacidade de exercício, pressões respiratórias máximas e cinemática da parede do tórax e abdômen Edifício:?. Randomizado, estudo controlado com alocação escondido, análise de intenção de tratar, e ofuscante de participantes e avaliadores Participantes: Vinte adultos com idades mais de 60 anos com quadro clínico estável doença pulmonar obstrutiva crônica Intervenção:. o grupo experimental recebeu seis tratamentos com o manual de técnica de diafragma lançamento em dias não consecutivos dentro de um período de 2 semanas. O grupo controle recebeu tratamentos simulados seguindo o mesmo regime de medidas de desfecho:. O desfecho primário foi a mobilidade do diafragma, que foi analisada utilizando ultra-sonografia. Os desfechos secundários foram: o teste de caminhada de 6 minutos; pressões respiratórias máximas; e cinemática da parede abdominal e torácica medido por pletismografia optoeletrônica. Os resultados foram medidos antes e depois de o primeiro e o sexto tratamentos. RESULTADOS: O manual Técnica Diafragma de desprendimento melhorado significativamente a mobilidade do diafragma durante o curso de tratamentos, com uma diferença entre grupos na melhoria cumulativa de 18 mm (IC 95% 8-28). A técnica também melhorou significativamente a distância caminhada de 6 minutos ao longo do tratamento, com uma diferença entre grupos na melhoria de 22 m (IC 95% 11 a 32). pressão expiratória máxima e cheirar pressão inspiratória nasal ambos mostraram benefícios agudos significativos da técnica durante os primeiro e sexto tratamentos, mas nenhum benefício cumulativo. capacidade inspiratória estimada por pletismografia optoeletrônica mostrou benefício acumulado significativo de 330 ml (IC 95% 100-560). Os efeitos sobre outros resultados não foram significantes ou pequeno. Conclusão: O Manual Técnica Diafragma lançamento melhora a mobilidade diafragmática, a capacidade de exercício e capacidade inspiratória em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica. Esta técnica pode ser considerado na gestão de pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica registro: Trial.[Rocha T, Souza H, Brandão DC, Rattes C, Ribeiro L, Campos SL, Aliverti A, de Andrade AD (2015) O manual técnica Diafragma lançamento melhora a mobilidade diafragmática, capacidade inspiratória ea capacidade de exercício em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica:. um estudo randomizado Journal of Physiotherapy 61: 182-189]

Introdução

Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) provoca inflamação crônica das vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar, que levam a mudanças estruturais e colapso dinâmica nas pequenas vias aéreas. 1
Sua característica mais marcante é expiratório limitação do fluxo aéreo (ou seja, a capacidade de realizar uma expiração completa é prejudicada, causando aprisionamento de ar e hiperinsuflação pulmonar). 1
A hiperinflação faz com que as fibras musculares do diafragma, que normalmente se encontram na vertical na zona de aposição, para se tornar mais orientada transversalmente. Isso faz com que a contracção do diafragma menos eficazes na elevação e expansão da caixa torácica inferior, e pode mesmo conduzir a uma diminuição do diâmetro transversal da caixa torácica inferior durante a inspiração. 2
, 3
O diafragma, em seguida, passa por uma redução no número de sarcômeros para restaurar a sua capacidade de geração de pressão; no entanto, como consequência, a mobilidade do diafragma é reduzida. A redução da mobilidade diafragmática é um importante fator de risco para o aumento da mortalidade em pessoas com DPOC. 4

A deterioração da limitação do fluxo aéreo com COPD progride lentamente, por isso a maioria das pessoas que se apresentam com sintomas da DPOC são idosos. 5
Assim, para além das alterações de parênquima, alterações músculo-esqueléticas inerentes ao processo de envelhecimento contribuir para agravamento dos sintomas nestas pessoas. 5
Estas alterações músculo-esqueléticas incluem aumento da rigidez da parede torácica devido à calcificação das cartilagens costais e articulações costovertebrais. Essas mudanças impedir a expansão da caixa torácica, aumentam o trabalho respiratório e reduzir a capacidade funcional.

Dada a relação interdependente entre os sistemas respiratório e músculo-esqueléticas, várias técnicas manuais têm sido propostos para o tratamento de sintomas de DPOC. Um objetivo comum é aumentar a mobilidade das estruturas torácicas envolvidos na mecânica respiratória. 8
, 9
O Manual Técnica Diafragma lançamento é uma intervenção destinada a esticar diretamente as fibras musculares do diafragma, que é descrito em detalhes nos livros didáticos. 10
, 11
Embora esta técnica é amplamente utilizado na prática clínica em algumas regiões, acredita-se que, até à data, não existem estudos quantitativos ou estudos clínicos que avaliaram os efeitos desta técnica. O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos do Manual Técnica Diafragma lançamento na função respiratória de pessoas com DPOC.

Portanto, as questões de pesquisa para este estudo foram:

  • 1. Em pessoas com DPOC, não o Manual do diafragma técnica de lançamento melhorar a mobilidade diafragmática após um único tratamento, ou cumulativamente?
  • 2. Será que a técnica também melhorar a capacidade de exercício, pressões respiratórias máximas e cinemática da parede abdominal e no peito?

Método

Projeto

Um único centro, randomizado, controlado foi realizado no Departamento da Universidade Federal de Pernambuco, Brasil Fisioterapia, para determinar os efeitos do Manual do diafragma técnica de lançamento em adultos com DPOC clinicamente estável. Os participantes elegíveis foram alocados aleatoriamente para um dos dois grupos de acordo com uma tabela de números aleatórios, que foi realizada por um associado de pesquisa que não foi de outra forma envolvido no estudo. Para garantir que as dotações permaneceu escondido até que a elegibilidade e as inscrições foram confirmadas, o associado não indicar ao terapeuta que grupo o participante que seriam afectados até imediatamente antes da intervenção. Os participantes que foram randomizados para o grupo experimental recebeu seis tratamentos com o manual de Técnica de diafragma Release, enquanto o grupo controle recebeu seis tratamentos falsos. Os resultados foram medidos antes e depois de o primeiro e o sexto tratamentos. Os pesquisadores responsáveis ​​pela medição de resultados e análise de dados não tinham permissão de saber qual grupo cada participante pertencia. O protocolo cumpriram com a Declaração de Helsinki.

Participantes, terapeutas e centro

critérios de inclusão do estudo foram: ex-fumantes; clinicamente estável (ou seja, sem exacerbação nos últimos 6 semanas); com> 60 anos; e as medidas pós-broncodilatador de volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) <80% do previsto e VEF 1 ≤ 0,7 da capacidade vital forçada (CVF). 1
Os critérios de exclusão foram: outras doenças cardiopulmonares, índice de massa corporal> 30 kg / m 2,cirurgia torácica prévia, a falta de consentimento, e incapacidade de compreender os comandos verbais necessárias para as avaliações de resultados.

Um espirômetro portátil foi usado para avaliar FEV1 e FVC de acordo com critérios da American Thoracic Society / European Respiratory Society
que foram interpretadas contra os valores previstos para a população brasileira.
Idade e sexo também foram registrados no início do estudo.

As intervenções foram aplicados por um único investigador, que tinha 8 anos de experiência como fisioterapeuta e 3 anos de experiência em tratar especificamente pacientes respiratórios. Os participantes foram recrutados a partir do hospital universitário local. O estudo foi realizado em um laboratório dedicado à pesquisa de fisioterapia cardiopulmonar dentro do Departamento de Fisioterapia.

Intervenção

Os participantes em ambos os grupos receberam seis tratamentos, separadas por 1 a 2 dias, durante um período de 2 semanas. O mesmo terapeuta realizada a intervenção em ambos os grupos, a fim de assegurar a aplicação semelhante das intervenções experimentais e simulados.

Os participantes atribuídos ao grupo experimental recebeu o Manual Técnica Diafragma Release, como mostrado na Figura 1 O participante estava em decúbito dorsal com membros relaxado. Posicionada na cabeça do participante, o terapeuta fez contato manual com o pisiform, região hipotenar e os últimos três dedos bilateralmente para a parte inferior do setima-décima costela cartilagens costais, com antebraços do terapeuta alinhados em direção aos ombros do participante. Na fase inspiratória, o terapeuta gentilmente puxado para os pontos de contacto com ambas as mãos na direcção da cabeça e ligeiramente lateralmente, que acompanha a elevação das nervuras. Durante a expiração, o terapeuta aprofundou o contacto para a margem costal interior, mantendo a resistência. Nos ciclos respiratórios subseqüentes, o terapeuta aumentou progressivamente a profundidade do contato dentro da margem costal. A manobra foi realizado em dois conjuntos de 10 respirações profundas, com um intervalo de 1 minuto entre eles.

 

imagem em miniatura da figura 1. Abre a imagem ampliada

figura 1

Manual Técnica Diafragma Release. Fonte: própria foto dos autores.

Com o participante em decúbito dorsal, o terapeuta fez contato manual (pisiform, região hipotenar e os últimos três dedos) com a parte inferior das cartilagens costais do sétimo para décimo costelas. Durante a inspiração do participante, o terapeuta puxado suavemente numa direcção cefálica que acompanha o movimento de elevação das nervuras. Durante a expiração, o terapeuta aprofundou o contacto para a margem costal interior. Em respirações subsequentes, o terapeuta procurou a ganhar força e sem problemas aprofundar o contato. A manobra foi realizado em dois conjuntos de 10 respirações profundas, com um intervalo de 1 minuto entre eles.

No grupo controle, foi aplicado um protocolo farsa.Contatos manuais, duração e posicionamento do terapeuta e participante foram os mesmos que no grupo experimental, mas o terapeuta mantida apenas leve toque com os mesmos pontos anatômicos, sem exercer pressão ou tracção.
Este foi destinado a cegar todos os participantes sobre a sua atribuição de grupo durante o estudo.

Medidas de resultado

O desfecho primário foi a mobilidade diafragmática e os desfechos secundários foram a capacidade de exercício, pressões respiratórias máximas e abdominais e da parede torácica cinemática. Os resultados foram medidos em ambos os grupos em quatro ocasiões: antes e imediatamente depois da primeira sessão de tratamento (1 Pré e Pós 1) e imediatamente antes e após a sexta sessão de tratamento (6 Pré e Pós 6). A única exceção foi a capacidade de exercício, o que foi medido no Pré 1 e Pré 6.

mobilidade diafragmática

Para avaliar a mobilidade diafragmática, um ultra-som de alta resolução b com um transdutor convexo de 3,5 MHz foi utilizado de acordo com o protocolo sugerido por Testa e colegas. 15
Cada participante foi verbalmente instruídos a realizar uma manobra de capacidade inspiratória, e cada curva correspondente ao deslocamento do diafragma foi medido (em milímetros), imediatamente após a obtenção das imagens. As manobras foram repetidos até cinco imagens satisfatórios foram obtidos. O valor final utilizada na análise era a média das três maiores valores que não diferem uns dos outros por mais do que 10%. Todas as avaliações ultra-sons foram realizadas pelo mesmo avaliador, com o objectivo de reduzir o desvio de avaliação, tal como recomendado por Testa e colegas.

A Figura 2 mostra a medição do deslocamento do diafragma durante uma manobra de capacidade inspiratória realizada por um dos participantes.

 

imagem em miniatura da figura 2. Abre a imagem ampliada

Figura 2

M-mode diafragma ultra-sonografia. Fonte: própria foto dos autores.

A = vesícula biliar, B = feixe de referência para a avaliação do modo-M, C = diafragma, D = posicionamento de marcadores para as medições de deslocamento do diafragma, TO = tempo inspiratório (s), DO = deslocamento do diafragma (mm), VO = velocidade de deslocamento ( mm / s).

capacidade de exercício

A capacidade de exercício foi medida com o teste de caminhada de 6 minutos, que foi realizada de acordo com os critérios da American Thoracic Society, 16
no Pré 1 e Pré 6.

As pressões respiratórias máximas

Inspiratória máxima e pressão expiratória foram obtidas a partir do volume residual e capacidade pulmonar total, respectivamente, de acordo com critérios da American Thoracic Society / European Respiratory Society.12
A manómetro digital portátil c foi utilizado para realizar a avaliação. Este manómetro também foi utilizado para avaliar a pressão inspiratória fungar nasal de cada participante, colocando o tampão nasal numa narina, sem oclusão contralateral. Dez manobras Sniff foram realizadas com esforço inspiratório máximo (com 1 minuto de repouso entre as manobras) e o maior valor obtido foi utilizado na análise. 17

pletismografia optoeletrônica

Volumes da parede do tórax e abdome, e as variações regionais nesses volumes com manobras respiratórias, foram medidos por pletismografia optoeletrônica d . Oitenta e nove marcadores reflexivos foram colocados na pele do participante usando um adesivo hipoalergênico sobre pontos anatômicos específicos da parede do tórax e abdômen. 18
Mudanças nos volumes da parede torácica foram calculados, permitindo aquisição de volume total da parede torácica (VCW) ea divisão em três compartimentos:. caixa torácica pulmonar (Vrcp), gaiola abdominal costela (Vrca) e abdômen (Vab)
Estas medições foram registrados durante a respiração tranquila, uma manobra de capacidade vital lenta e uma manobra de capacidade inspiratória. A pletismografia optoeletrônica foi realizada com o participante sentado. Após a avaliação de pré-tratamento estava completa, os marcadores na parte traseira do participante foram removidas e as suas posições marcadas por uma caneta não-tóxico, permitindo a sua substituição em exactamente a mesma posição para a avaliação de pós-tratamento.

Análise de dados

O efeito imediato da primeira aplicação da intervenção para cada participante foi calculado subtraindo-se o valor pré 1 a partir do valor Mensagem 1, com o efeito médio, em seguida, determinado como a média entre os grupos diferença na mudança, com um IC 95%. O efeito imediato do sexto pedido foi analisado da mesma forma (ou seja, subtrair Pré 6 do Posto 6 para cada participante e calcular a média diferença entre grupos e IC 95%). O efeito cumulativo das aplicações repetidas das intervenções foi calculado subtraindo o valor Pré 1 a partir do valor de pré 6 para cada participante, e de novo cálculo da média entre os grupos diferença na variação com um IC 95%. A análise foi por intenção de tratar. Correlações entre algumas variáveis ​​também foram avaliados através de análise de regressão linear.

O tamanho da amostra foi calculado utilizando o software comercial e que aceita os dados esperados de cada grupo para determinar o tamanho da amostra. Na ausência de dados publicados para orientar os valores previstos, foi decidido a priori para calcular o tamanho da amostra necessária para a variável desfecho primário (ou seja, a mobilidade diafragmática) com poder (1- β ) de 80%, um α de 5% e dados dos primeiros sete participantes do grupo experimental e sete participantes do grupo de controle: 88 mm (DP 5) e 62 mm (DP 19), respectivamente. O tamanho da amostra foi estimado em 12 (seis por grupo). Para ter em conta a possível perda de acompanhamento, 20 participantes foram inscritos.

Resultados

Fluxo de participantes através do estudo

A Figura 3 mostra o fluxo de participantes no estudo. As características de linha de base dos participantes são apresentados na Tabela 1 e nas primeiras duas colunas de dados da Tabela 2 , Tabela 4 . Os grupos foram bem equilibrados na linha de base.

 

imagem em miniatura da figura 3. Abre a imagem ampliada

Figura 3

Concepção e fluxo de participantes através do julgamento. MDR = manual diafragmática Release, OEP = pletismografia optoeletrônica.

Tabela 1características basais dos participantes.
CaracterísticaExp

(N = 9)

contra

(N = 10)

Idade (anos) , média (SD)71 (6)71 (5)
Gênero Masculino Feminino6: 38: 2
IMC (kg / m 2 ) , média (SD)26 (3)24 (4)
FEV 1 (% pred) , média (SD)36 (13)33 (12)
CVF (% pred) , média (SD)52 (17)48 (9)
FEV 1 / FVC (%) , média (SD)53 (5)49 (9)

Exp = grupo experimental, Con = grupo controle.

Tabela 2Média (SD) para a mobilidade diafragmática e pressões respiratórias máximas para cada grupo, diferença média (SD) dentro dos grupos, e média (IC 95%) diferença entre os grupos para efeito agudo da primeira sessão (Post 1 minus Pré 1), efeito agudo da sexta sessão (Posto 6 minus Pré 6) e efeito cumulativo (Pre 6 menos Pré 1).
ResultadogruposDiferença dentro dos gruposDiferença entre os grupos
(unidades)pré 1Post 1pré 6Posto 6Mensagem 1 menos Pre 1Pós 6 menos Pre 6Pré 6 menos um préMensagem 1 menos Pre 1Pós 6 menos Pre 6Pré 6 menos um pré
ExpcontraExpcontraExpcontraExpcontraExpcontraExpcontraExpcontraCon Exp menosCon Exp menosCon Exp menos
(N = 10)(N = 9)(N = 10)(N = 9)(N = 10)(N = 9)(N = 10)(N = 9)
Mobilidade do diafragma(mm)71 (16)68 (15)73 (17)69 (17)82 (11)61 (16)87 (10)61 (17)3 (5)0 (3)5 (4)-1 (3)11 (11)-7 (10)2 (-2 a 6)6 (2-9)18 (8-28)
Pressão inspiratória máxima(cm H 2 O)64 (20)64 (11)67 (18)59 (11)64 (20)61 (14)69 (25)61 (14)3 (12)-5 (5)4 (6)0 (2)1 (7)-3 (5)8 (-1 a 17)4 (0-9)4 (-2 a 10)
Pressão expiratória máxima(cm H 2 O)98 (30)99 (22)101 (27)89 (19)104 (30)107 (19)105 (32)102 (17)2 (15)-10 (7)1 (6)-5 (6)6 (24)8 (12)13 (1 a 24)6 (1 a 12)-2 (-20 A 17)
Sniff pressão inspiratória nasal (cm H 2 O)48 (12)53 (12)56 (8)50 (10)51 (12)49 (8)59 (13)48 (8)7 (5)-3 (5)8 (6)-1 (4)3 (11)-4 (9)10 (5-16)9 (4-14)6 (-3 a 16)

Exp = grupo experimental, o grupo Con = controle, Pré 1 = antes da primeira sessão, pré 6 = antes da sexta sessão, Post 1 = após a primeira sessão, Posto 6 = após sexta sessão.

Tabela 4Média (DP) para medidas pletismográficos optoeletrônicos durante respiração tranqüila para cada grupo, média (SD) diferença dentro dos grupos, e média (IC 95%) diferença entre os grupos para o efeito agudo da primeira sessão (Post 1 minus Pré 1), aguda efeito da sexta sessão (Posto 6 minus Pré 6) e efeito cumulativo (Pre 6 menos Pré 1).
ResultadogruposDiferença dentro do grupoDiferença entre os grupos
(unidades)pré 1Post 1pré 6Posto 6Mensagem 1 menos Pre 1Pós 6 menos Pre 6Pré 6 menos um préMensagem 1 menos Pre 1Pós 6 menos Pre 6Pré 6 menos um pré
ExpcontraExpcontraExpcontraExpcontraExpcontraExpcontraExpcontraCon Exp menosCon Exp menosCon Exp menos
(N = 10)(N = 9)(N = 10)(N = 9)(N = 10)(N = 9)(N = 10)(N = 9)
VCW (ml)554 (151)418 (69)564 (158)456 (101)449 (168)435 (126)506 (157)461 (124)10 (94)38 (73)58 (48)26 (104)-105 (187)17 (75)-28 (-110 A 54)31 (-46 a 108)-122 (-263 A 19)
Vrcp (ml)144 (66)102 (41)143 (79)107 (42)102 (65)112 (42)134 (66)113 (52)-2 (47)5 (13)32 (27)1 (24)-42 (45)10 (17)-7 (-40 A 27)31 (6-56)-52 (-86 A -18)
Vrca (ml)67 (43)48 (18)66 (45)50 (14)41 (31)65 (20)49 (30)59 (22)-1 (15)2 (22)8 (13)-7 (13)-26 (46)17 (31)-3 (-21 A 16)15 (2-27)-43 (-86 A -5)
Vab (ml)344 (92)272 (102)355 (99)303 (138)307 (102)262 (129)323 (97)293 (140)11 (62)31 (72)16 (32)31 (89)-37 (136)-10 (62)-21 (-85 A 44)-15 (-79 A 48)-27 (-131 A 77)

Exp = grupo experimental, Con = grupo controle, Pré 1 = antes da primeira sessão, pré 6 = antes da sexta sessão, Post 1 = após a primeira sessão, Posto 6 = após sexta sessão, Vab = volume abdómen, VCW = volume total da parede torácica, Vrca = volume de costela abdominal gaiola, Vrcp = volume pulmonar caixa torácica.

A conformidade com o protocolo do estudo

Um participante, que foi atribuído ao grupo experimental, completamente retirou-se do estudo após a primeira avaliação (Pré 1). Todos os outros participantes receberam tratamentos tudo programado, conforme atribuição do processo de randomização e foram analisados ​​nesses grupos (análise ou seja, a intenção de tratar).

Efeito do Manual Técnica Diafragma lançamento

mobilidade diafragmática

Os dados da mobilidade do diafragma de ambos os grupos estão apresentados na Figura 4 e Tabela 2 . O efeito agudo média durante a primeira sessão de tratamento foi a diferença entre os grupos de 2 milímetros a favor da técnica experimental, mas esta não era estatisticamente significativa (95% CI -2 a 6). O efeito agudo da média durante a sexta sessão de tratamento foi maior, com uma diferença entre grupos de 6 mm, o que foi estatisticamente significativa (95% CI 2-9). Quando o efeito cumulativo dos tratamentos foi calculada pela mudança de antes da primeira sessão de antes da sexta sessão, a diferença entre os grupos foi de 18 mm em favor da técnica experimental, que também foi estatisticamente significativa (IC 95% 8-28 ). Dados individuais dos participantes são apresentados na Tabela 3 na eAddenda.

 

imagem em miniatura da figura 4. Abre imagem grande

Figura 4

Alteração na mobilidade diafragmática em ambos os grupos durante o tratamento.

Exp = grupo experimental, Con = grupo controle.

Sessão 1 = efeito agudo da primeira sessão de tratamento (pós 1 menos Pré 1). Sessão 6 = efeito agudo da sexta sessão de tratamento (Posto 6 minus Pré 6). Cumulativo = efeito cumulativo das primeiras cinco sessões (Pre 6 minus Pré 1).Os dados numéricos são apresentados na Tabela 2 .

uma diferença média de mudança de 6 mm (IC 95% 2-9).

b diferença média na mudança 18 mm (IC 95% 8-28).

capacidade de exercício

O grupo experimental mostrou uma melhoria cumulativa média no teste de caminhada de 6 minutos de 15 m (SD 14) de antes da primeira sessão de antes da sexta sessão, enquanto o grupo controle deteriorou-se em uma média de 6 m (SD 6). Este equiparado a uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos na mudança para a distância de caminhada de 6 minutos em favor do grupo experimental por 22 m (95% CI 11 a 32). dados individuais dos participantes são apresentados na Tabela 3 na eAddenda.

As pressões respiratórias máximas

A diferença média entre os grupos na mudança da pressão inspiratória máxima favoreceram o grupo experimental quando analisado como a mudança durante a primeira sessão, a mudança durante a sexta sessão e variação acumulada ao longo de tratamentos. No entanto, nenhum destes foram estatisticamente significativas. Pressão expiratória máxima e cheirar pressão inspiratória nasal ambos mostraram benefícios agudos significativos do Manual Técnica Diafragma de lançamento durante os primeiro e sexto tratamentos.Nenhuma dessas medidas mostrou um benefício significativo quando a mudança cumulativa foi analisado.Ver Tabela 2 e Tabela 3 na eAddenda de dados de pacientes individuais.

pletismografia optoeletrônica

Estimativas pletismográficos optoeletrônicos de capacidade vital mostrou um benefício significativo da intervenção experimental durante o primeiro tratamento (diferença média entre os grupos na mudança 295 ml, 95% CI 151-439) e, novamente, durante a sexta tratamento (249 ml, 95% CI 114 a 383). No entanto, não houve aumento cumulativo significativa, como se mostra na Figura 5 . As estimativas da capacidade inspiratória mostraram um benefício significativo da intervenção experimental durante o primeiro tratamento (média diferença entre grupos na mudança 237 ml, CI 95% 95-380) mas não durante o sexto tratamento.Apesar disso, foi observado um benefício cumulativa significativa de 330 mL (95% CI 100-560), como mostrado na Figura 6 . Quando os volumes compartimentados foram analisadas durante a manobra da capacidade inspiratória, não houve diferenças significativas entre os grupos em VCW ou Vab . Embora Vrcp e Vrca cada mostrou um benefício aguda da intervenção experimental durante a sexta sessão, cada um deles também mostrou deterioração devido à intervenção experimental, quando foi analisado o efeito cumulativo, ver as duas últimas colunas da Tabela 4 . Apesar de, estatisticamente significativa, estas poderiam haver efeitos clinicamente trivial porque o IC 95% em torno das estimativas médias não excluem os efeitos de 18 ml ou menores. Quando os dados da primeira e sexta sessões foram reunidas, as melhorias agudas na mobilidade diafragmática e volume de compartimento abdominal durante uma sessão moderadamente correlacionados ( r = 0,45), conforme mostrado na Figura 7 . Os dados dos participantes individuais para todos os resultados pletismográficos optoelectrónicos são apresentados na Tabela 3 na eAddenda.

 

imagem em miniatura da figura 5. Abre a imagem ampliada

Figura 5

Mudança na capacidade vital em ambos os grupos durante o tratamento.

Exp = grupo experimental, Con = grupo controle.

Sessão 1 = efeito agudo da primeira sessão de tratamento (pós 1 menos Pré 1). Sessão 6 = efeito agudo da sexta sessão de tratamento (Posto 6 minus Pré 6). Cumulativo = efeito cumulativo das primeiras cinco sessões (Pre 6 minus Pré 1). dados de pacientes individuais são apresentados na Tabela 3.

uma diferença média de mudança 295 mL (CI 95% 151-439).

b diferença média na mudança 249 ml (95% CI 114-383).

 

imagem em miniatura da figura 6. Abre imagem grande

Figura 6

Mudança na capacidade inspiratória em ambos os grupos durante o tratamento.

Exp = grupo experimental, Con = grupo controle.

Sessão 1 = efeito agudo da primeira sessão de tratamento (pós 1 menos Pré 1). Sessão 6 = efeito agudo da sexta sessão de tratamento (Posto 6 minus Pré 6). Cumulativo = efeito cumulativo das primeiras cinco sessões (Pre 6 minus Pré 1). dados de pacientes individuais são apresentados na Tabela 3.

uma diferença média de mudança 237 mL (CI 95% 95-380).

b significa diferença na variação de 330 ml (95% CI 100-560).

 

imagem em miniatura da figura 7. Abre imagem grande

Figura 7

Relação entre as alterações na mobilidade diafragmática e capacidade inspiratória dentro de um único tratamento (sessão 1 ou sessão 6) no julgamento.

Exp = grupo experimental, Con = grupo controle.

Discussão

No presente estudo, o Manual Técnica Diafragma lançamento produziu melhorias estatisticamente significativas na mobilidade diafragmática, 6 minutos curta distância e capacidade inspiratória em pessoas com DPOC. benefícios imediatos, mas não cumulativos, também foram observadas na capacidade vital, pressão expiratória máxima e cheirar pressão inspiratória nasal. A melhoria na mobilidade diafragmática mostrou moderada correlação com volume abdominal durante as manobras de capacidade inspiratória.

Não é possível comparar muitas das presentes resultados com outros resultados publicados, porque os métodos de avaliação utilizados no presente estudo não tenham sido previamente aplicada à intervenção experimental. Na verdade, o Manual Técnica Diafragma lançamento sofreu pouca pesquisa em tudo. A falta de estudos sobre terapia manual em pessoas com DPOC foi destacado por Heneghan e colegas em sua revisão sistemática, 20
que também revelou generalizada não-ocultação da distribuição e da falta de cegueira nos estudos que foram publicados. O uso desses procedimentos no presente estudo é, portanto, um dos seus pontos fortes.

Os efeitos agudos da intervenção experimental pode parecer um resultado importante. No entanto, a análise do efeito cumulativo pode ser mais relevante, uma vez que reflecte um efeito sustentado a desenvolver ao longo do curso do tratamento. A falta de valores de referência para a mobilidade do diafragma em uma grande população de indivíduos saudáveis ​​enfraquece a comparação entre os presentes os resultados do tratamento de estudo com os dados normativos. No entanto, se for considerado que a mobilidade do diafragma média em 38 indivíduos saudáveis ​​apresentados por Testa e colegas foi de 79 mm (SD 14), 15
o efeito cumulativo da administração repetida da técnica de liberação manual Diafragma (ou seja, aproximadamente 18 mm) parecia surpreendentemente ser suficiente para trazer as pessoas com DPOC perto para a faixa normal de mobilidade diafragmática.

Tendo em conta este efeito benéfico sobre a mobilidade do diafragma, que pode ser colocada a hipótese de que a acção manual sobre a parte de baixo das últimas quatro cartilagens costal permite a tracção da caixa torácica inferior numa direcção craniana e que a compressão manual dos tecidos na zona de inserção das fibras de diafragma costal anterior alonga o diafragma na sua zona de inserção. No momento, esta é apenas uma hipótese especulativa, não é suportado por medidas diretas. Esta hipótese, no entanto, pode ser testado em estudos futuros, novamente por ultra-som, a colocação de uma sonda maior na linha axilar média, a fim de realizar uma avaliação quantitativa da zona do diafragma de justaposição, como sugerido anteriormente. 21

De acordo com Aliverti e colegas, 21
em pessoas saudáveis, medições contínuas precisas das variações de volume abdominal permite estimar o deslocamento do diafragma instantânea durante a respiração tranquila, respondendo por 89% da variabilidade do deslocamento do diafragma na zona de aposição, ao passo que o deslocamento da caixa torácica é responsável por menos do que 1%. Mais recentemente, a priori e colegas 22
apresentaram resultados semelhantes em pessoas com DPOC, onde a mudança no Vab representaram, em média, por 76% do deslocamento do diafragma na zona de aposição durante a respiração tranquila na posição sentada. Os resultados do presente estudo, como mostrado na Figura 7 sobre a relação entre o deslocamento abdominal (avaliada por pletismografia optoelectrónico) e o movimento do diafragma (avaliados por ultra-som) durante a manobra da capacidade inspiratória confirmar que estas duas medidas do deslocamento do diafragma foram correlacionados , embora com um menor coeficiente de regressão. Isto pode ser porque os estudos anteriores em que foi possível registar ambas as medidas simultaneamente, com o movimento do diafragma a ser avaliados por colocação da sonda de ultra-sons sobre a caixa torácica lateral, permitindo assim que a visibilidade dos marcadores. No presente estudo, o movimento do diafragma foi avaliada através da colocação da sonda de ultra-sons sobre a superfície abdominal subcostal anterior. Foi, portanto, não é possível alcançar medições simultâneas e isso provavelmente levou ao coeficiente de regressão inferior. No entanto, os efeitos significativos da intervenção sobre o movimento do diafragma foram corroborados por dois métodos independentes de avaliação.

Até o momento, nenhum estudo avaliou alterações no volume corrente através do estudo da cinemática tóraco-abdominal em pessoas com DPOC após a técnicas de terapia manual. Wilkens e colegas observaram que, apesar da remodelação estrutural do diafragma nesta patologia, sua capacidade de gerar volume corrente permanece preservada. 23
Apesar desta capacidade preservada para gerar não só o volume corrente, mas também tensão, 24
do músculo diafragma em pessoas com DPOC, os ajustes compensatórios que foram relatados na literatura em termos de remodelação do músculo 25
pode não garantir a função diafragmática normal na presença das alterações persistentes na sua geometria e acoplamento com a parede torácica. 26
A presente hipótese foi que a intervenção directa sobre o diafragma ea parede torácica, independentemente da capacidade do músculo diafragma residual para gerar força, pode remodelação muscular parcialmente inverso, ou seja atenuando o encurtamento do comprimento de sarcômeros.

Em pessoas com doença pulmonar obstrutiva, capacidade inspiratória representa os limites de operação para a expansão do volume corrente durante o aumento da ventilação de exercício. Além disso, esta variável pode prever o consumo de oxigênio limitado por sintomas de pico e é um determinante do desempenho do exercício nessas pessoas. 27
a comparação dos valores de capacidade inspiratória entre os atuais participantes e indivíduos saudáveis ​​seriam influenciados pela fisiopatologia da doença. Assim, a melhoria da capacidade inspiratória cumulativo após o tratamento (ou seja, cerca de 330 ml) deve ser considerado em conjunto com o ganho funcional na capacidade de exercício. A diferença entre os grupos em 6 minutos de distância da caminhada em favor do grupo experimental foi ligeiramente maior do que o valor apresentado como o menor efeito interessante da reabilitação pulmonar em pessoas com DPOC. 28
Segundo MacNamara e seus colegas, do ponto de vista do paciente, um aumento de 20 m no teste de caminhada de 6 minutos pode fazer os custos, riscos e inconvenientes de 8 semanas de reabilitação pulmonar que valem a pena. 28
Dado que o Manual Técnica Diafragma lançamento é um tratamento mais passiva administrada em sessões mais curtas mais de 2 semanas, as pessoas com DPOC presumivelmente considerar a 22 m de melhoria de valor.

A análise cumulativa no presente estudo demonstrou alguns efeitos substanciais, mas isto só pode representa o efeito mantida desde o tratamento anterior (isto é, 1 ou 2 dias mais cedo). Se os efeitos observados neste estudo foram mostrados para ser sustentada por um longo período, uma combinação de terapia manual com programas de reabilitação pulmonar pode ser apropriado, como anteriormente realizado por Zanotti e colegas. 29
em seu estudo, o grupo que recebeu reabilitação com terapia manual mostraram significativamente maiores benefícios em termos de volume residual e 6 minutos de distância a pé. Infelizmente, os autores não descrevem as técnicas manuais utilizados. 29

As alterações agudas das pressões respiratórias máximas pode estar relacionada com um efeito de aprendizagem, pois foi encontrado nenhum efeito cumulativo significativo do tratamento sobre as variáveis ​​(como determinada pela alteração do Pré 1 a 6 Pre). Portanto, apesar do aumento da mobilidade diafragmática, a intervenção não parecem levar a uma melhoria sustentada na geração de pressão do músculo. Isto sugere que a intervenção proposta tem pouca influência sobre as propriedades contráteis do diafragma.

Uma limitação do presente estudo foi que na coorte de estudo não foi suficiente para permitir que o efeito da intervenção experimental para ser analisada em diferentes subgrupos, tais como a idade ou a gravidade da doença. No entanto, o estudo de coorte foi representativa de muitas pessoas com DPOC e as análises de subgrupo poderia ser examinada em um estudo maior.

Dado que os resultados da parede torácica rigidez de calcificação das articulações costovertebrais, discos intervertebrais e cartilagens costais em idosos, causando o declínio da capacidade vital, 6
pode ser colocada a hipótese de que o aumento da expansão da caixa torácica global observado no grupo experimental, como pode ser visto no aumento da capacidade vital, é em parte devido aos efeitos impostas por esta técnica (isto é, tracção da caixa torácica inferior numa direcção craniana). Durante os ciclos respiratórios repetidas, a técnica pode ter promovido a mobilização das juntas da caixa torácica e o aumento da amplitude de movimento de toda a caixa torácica. No entanto, é difícil de fazer um comentário sobre os efeitos da técnica manual libertação proposta na parede do peito, como não há estudos são relatados na literatura. Portanto, uma outra hipótese, a ser confirmada em estudos futuros, é que a técnica atua tanto no comprimento do diafragma e menor complacência da caixa torácica.

Em conclusão, o presente estudo demonstrou que o Manual Técnica Diafragma lançamento melhora a mobilidade diafragmática, capacidade inspiratória ea capacidade de exercício, sugerindo que ele deve ser considerado na gestão de pessoas com DPOC.

O que já é conhecido sobre este assunto: Pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) têm comprometimento do fluxo aéreo expiratório, hiperinflação pulmonar, achatamento do diafragma e redução da capacidade de exercício. Muitas pessoas com DPOC são os adultos mais velhos, por isso a redução natural na mobilidade da caixa torácica com a idade pode exacerbar sua limitação respiratória.

O que este estudo acrescenta: O Manual Técnica Diafragma lançamento aplica pressão manual sob a margem costal, com a intenção de esticar a caixa torácica inferior e as fibras de inserção do diafragma anterior. Seis sessões da técnica levar a melhorias cumulativas da mobilidade do diafragma, a capacidade inspiratória ea capacidade de exercício.

Notas de rodapé: a Micro laço 8, Micromedical, Inglaterra b SonoaceR3, Samsung Medison, Coréia do Sul cMVD 300 ®, MDI Ltd, Brasil d plethysmograph optoeletrônicos, BTS Bioengenharia, Itália e G Poder 3.1.3, Heinrich-Heine…. Universität Düsseldorf, Alemanha.

eAddenda: Tabela 3 pode ser encontrada online em doi: 10.1016 / j.jphys.2015.08.009 .

Aprovação ética: A Comissão de Ética da Universidade Federal de Pernambuco aprovou este estudo. Todos os participantes assinaram consentimento informado antes da coleta de dados começou.

Interesses concorrentes: Nil.

Fonte (s) de suporte: Este estudo foi apoiado por subsídios da Fundação para a Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE) – APQ 0.234-4,08 / 13 e CNPQ Edital Universal 482069/2012.

Agradecimentos: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Procedência: Não convidados. Peer-reviewed.

Correspondência: Armele Dornelas de Andrade, do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco- UFPE, Recife, Brasil. Email: [email protected]