Terapia manipulativa ortopédica na dor vertebral crônica: uma revisão sistemática

Manipulative orthopedic therapy for chronic spinal pain: a systematic review

Freddy Beretta Marcondes1; Samuel Satraceri Lodovichi2; Milton Cera3

1. Fisioterapeuta, Mestrando em Ciências da Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP.
2. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Músculoesquelética pela Santa Casa de São Paulo.
3. Fisioterapeuta. Professor do Departamento de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

Resumo

OBJETIVO: Analisar a eficácia da Terapia Manipulativa Ortopédica (TMO) nos casos de dores vertebrais crônicas.

MÉTODOS: Uma busca sistematizada foi realizada nas bases de dados PEDro, Medline e Science Direct no mês de junho de 2010, reunindo ensaios clínicos randomizados recentes que documentassem os efeitos da TMO na Dor Vertebral Crônica. Todos os trabalhos tiveram suas qualidades metodológicas avaliadas pela escala de PEDro e somente os estudos com notas acima de cinco foram revisados. Os dados foram extraídos de forma padronizada de cada estudo.

RESULTADOS: Foram revisados oito artigos sobre dor cervical crônica e onze sobre dor lombar crônica. Quanto a dor cervical crônica, seis estudos mostraram que a TMO associada a exercícios são eficazes, mantendo a melhora dos sintomas por até 24 meses. Um estudo mostrou que a TMO (sem exercícios) é superior à massagem e outro estudo mostrou que a TMO proporciona alívio imediato da dor. Quanto a dor lombar crônica, cinco ensaios clínicos mostraram que a TMO associada a exercícios são eficazes a curto e longo prazo; dois trabalhos mostraram que a TMO é mais eficaz do que analgésicos e anti-inflamatórios. Três estudos mostram que a TMO como único tratamento é eficaz, um estudo mostra que a manipulação não é mais eficaz que exercícios de extensão.

CONCLUSÃO: As técnicas de TMO (exceto osteopatia) são recursos eficazes nos casos de dores crônicas da coluna. Entretanto, seus efeitos de redução da dor ocorrem somente a curto prazo, sendo necessário a associação de exercícios terapêuticos para um resultado eficaz a longo prazo. Mais estudos devem ser feitos para comparar diferentes técnicas de TMO e diferentes técnicas de exercícios entre si nos casos de dores crônicas da coluna.

Palavras-chave: Manipulação Ortopédica, Manipulação da Coluna, Exercício, Revisão

INTRODUÇÃO

A dor vertebral crônica é uma doença multifatorial bastante presente atualmente. A sua fisiopatologia complexa, e ainda pouco conhecida, favorece para que erros sejam cometidos no diagnóstico e tratamento desta enfermidade.1 Todos os anos milhares de pessoas são afastadas de suas atividades laborais devido à dor vertebral crônica,2 causando um grande prejuízo para diversas empresas de vários ramos empregatícios.3 Na Inglaterra estima-se que 21% da população sem alterações patológicas da coluna se queixem de dor lombar durante um mês ou mais durante um ano.4 Existem evidências de que diversos fatores socioculturais podem agravar e prolongar a dor crônica lombar.5 Com uma causa orgânica ou não, a dor crônica permanece uma experiência somatopsíquica ou psicossomática.6 Em outros casos, após uma agressão física às estruturas da coluna vertebral, a experiência psicossomática exacerbada pode surgir, piorando e prolongando o quadro doloroso.7

Há décadas a Terapia Manipulativa Ortopédica (TMO) vem sendo utilizada pelos fisioterapeutas como forma de tratamento nos casos de dores vertebrais crônicas.8 Apesar da possibilidade de benefícios da TMO nos pacientes que sofrem de dores vertebrais crônicas, ainda faltam estudos de revisão que consigam agrupar trabalhos científicos de qualidade. Dessa forma, uma revisão sistemática da literatura auxiliaria os fisioterapeutas que trabalham na área traumato-ortopédica a planejar suas intervenções. Portanto, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura por meio da seleção e análise criteriosa de ensaio clínicos randomizados (ECRs) que investigaram o efeito desta intervenção nos casos de dores crônicas lombares e cervicais.

MÉTODOS

Métodos de busca

As bases de dados eletrônicas PEDro, Medline e Science Direct foram pesquisadas no período de março à setembro de 2008. As palavras-chaves utilizadas foram: “manipulation” ou “mobilization” ou “chiropratic” ou “osteopathic” ou “manual therapy” ou “orthopedic manipulation” e “neck pain” ou “chronic neck pain” ou “low back pain” ou “chronic low back pain” ou “back pain” ou “chronic back pain” em combinação com “randomized clinical trial” ou “controlled clinical trial”. A busca se limitou aos trabalhos publicados entre 1998 e 2010, incluindo somente artigos em inglês.

Tipos de estudo

Foram incluídos para revisão somente os artigos randomizados e os estudos quasi-randomizados (por exemplo, colocação alternada, datas de aniversário, etc.) foram excluídos. O método de cada estudo selecionado foi pontuado usando a escala de PEDro (Quadro 1) para avaliar a qualidade de ECRs. A escala de PEDro é uma escala de 11 itens criada para classificar a qualidade metodológica dos ECRs. Cada item satisfatório (exceto o item um, o qual, ao contrário de outros itens da escala, é pertinente a validade externa) contribui com um ponto no total da nota (de zero à 10). Este instrumento é atualmente usado pela base de dados PEDro (Physiotherapy Evidence Database) para pontuar a qualidade dos ensaios clínicos presentes em seus arquivos e em diversas revisões sistemáticas.9,10

Dois avaliadores pontuaram os estudos separadamente, com relação à presença ou ausência dos indicadores de qualidade da escala. No caso de discordância, os avaliadores se reuniam e chegava-se a um consenso. Níveis moderados de confiabilidade entre examinadores têm sido demonstrados pela escala PEDro.11 A nota de corte mínima foi cinco (50%), a qual foi usada para selecionar trabalhos para análise. Com o objetivo de colher dados recentes sobre o assunto, todos os estudos incluídos foram publicados entre os anos de 1998 e 2010.

Tipos de participantes dos estudos

Devido à dificuldade de diagnóstico da dor crônica músculo-esquelética, os critérios de inclusão de pacientes estudados em cada artigo não são extensos. Sabemos que o diagnóstico da dor crônica músculo-esquelética vai além do tempo de duração dos sintomas, já que tal patologia é conhecida como um reflexo não somente físico, mas também psicológico influenciado por diversos estímulos biomecânicos e emocionais.6,12,13 Por isso, usaremos como critério de inclusão os pacientes que se queixam de dores na coluna vertebral há mais de três meses.14 Serão inclusos pacientes de ambos os sexos e que compreendam uma faixa etária entre 18 e 70 anos.

Critérios de inclusão de pacientes

Serão incluídos os trabalhos que estudaram os seguintes tipos de patologias:

a. Dores cervicais crônicas
(inespecíficas ou não);

b. Dores lombares crônicas
(inespecíficas ou não).

Critérios de exclusão de pacientes

Serão excluídos da revisão os trabalhos que apresentarem pacientes que apresentem:

a. Dores de origem maligna e/ou neoplásicas;

b. Patologias espinhais específicas, como inflamações agudas, infecções articulares, doenças ósseas (ex: tuberculose óssea), espondiloartropatias, espondilolisteses, artrite reumatóide, anquiloses da coluna e compressão da cauda eqüina.

c. Cirurgias prévias da coluna;

d. Pacientes apresentando insuficiência vértebro-basilar (nos casos de manipulação cervical alta).

Tipo de intervenção

Incluímos estudos nos quais foram comparadas técnicas de TMO com outros meios terapêuticos (medicamentos, acupuntura, exercícios, etc.) ou grupo controle. Definimos TMO como qualquer tipo de intervenção manual onde o objetivo é focado no tratamento da dor e disfunção articular, assim como espasmos musculares como reflexo de um comprometimento articular, além do uso de exercícios terapêuticos. No caso, as intervenções estudadas incluem as mobilizações articulares associadas à movimento ativo ou passivo, (técnicas de Mulligan),15,16 mobilizações passivas fisiológicas e/ou acessórias, manipulações articulares (técnicas de Maitland), 8 técnicas quiropráxicas,17 técnicas osteopáticas18 e técnicas de contração-relaxamento (energia muscular).19Não foram revistos artigos que utilizaram outras formas terapêuticas juntamente com TMO no grupo de intervenção, exceto nos casos de exercícios igualmente distribuídos pelos grupos (domiciliares ou não) e prescritos por fisioterapeutas. Para uma melhor compreensão didática, definimos manipulação como sendo uma técnica de baixa amplitude e alta velocidade (thrust) no final da amplitude de movimento da articulação, podendo produzir um som audível chamado de cavitação.20 Já a mobilização é definida como uma técnica de amplitudes variáveis, de baixa velocidade, oscilatória e que seja feita por um tempo curto (1 à 2 minutos por exemplo).8

Tipos de mensuração dos resultados

As seguintes mensurações dos resultados dos trabalhos revistos são:

a. Nível de dor individual dos pacientes, através da Escala Visual Analógica de dor;

b. Avaliações funcionais, expressados em questionários específicos (Oswestry Back Pain Disability, Neck Pain Disability Index, Patient Specific Functional Scale, etc.) além de questionários de qualidade de vida, como SF-36;

c. Para avaliar a duração dos efeitos positivos do tratamento, a medida do tempo de acompanhamento (follow-up) foi dividido em:

1. Curto prazo: menos que seis semanas após a randomização

2. Longo prazo: mais que seis semanas após a randomização

RESULTADOS

Foram encontrados no total 24 ECRs nas bases de dados pesquisadas. Dentre os trabalhos encontrados, 19 deles preenchiam os critérios de inclusão. Cinco trabalhos foram excluídos por baixa qualidade metodológica. Por questões didáticas, dividimos os trabalhos revisados em dois temas: dor cervical crônica e dor lombar crônica.

Artigos incluídos na revisão

Ao todo foram incluídos 19 ECR´s que preenchiam os critérios de inclusão e tinham notas mínimas de cinco pontos segundo a escala de PEDro. O Quadro 2 apresenta as notas de cada trabalho que foram incluídos na revisão. Foram excluídos cinco trabalhos que apresentavam notas abaixo de cinco.18,21-24

Dor cervical crônica

A tabela 1 mostra os dados extraídos de cada artigo. Três ECRs25-27 mostram que a manipulação associada a exercícios de fortalecimento da coluna cervical é efetiva nos casos de dor cervical crônica. Nos 3 trabalhos, a dor dos pacientes submetidos ao estudo foram reduzidas significativamente, quando comparados ao grupo controle25 ou quando comparada ao grupo cuja intervenção foi através de terapia manipulativa somente.26, 27 Os exercícios realizados em 2 ECRs26, 27 eram baseados no fortalecimento da musculatura que realiza extensão e rotação da coluna cervical. Um dos trabalhos mostrou que os pacientes submetidos à TMO associada a exercícios para musculatura da coluna cervical, mantiveram a redução significativa da dor por 1 ano.26 Este mesmo trabalho foi publicado novamente, mas apresentando um acompanhamento maior, mostrando que a redução da dor permanecia 2 anos após o tratamento.27 O tempo de tratamento nos estudos foi, em média, de 8 semanas.

Em um estudo28 foi avaliada a eficácia do tratamento conhecido como Traditional Bone Setting (TBS), o qual consiste em mobilizações passivas da coluna vertebral. As mobilizações foram comparadas a outros dois grupos, os quais consistiam em fisioterapia convencional e o último, massagem. Como resultado, encontrou-se que um mês após o término do tratamento, o grupo tratado com mobilizações articulares da coluna cervical evoluiu melhor do que os outros 2 grupos, reduzindo a dor significativamente. A redução da dor foi mantida por 1 ano após o término do tratamento. Por outro lado, um outro ECR29 mostrou que a mobilização passiva acessória ou fisiológica associada a alongamentos não difere do grupo de alongamentos somente, pois ambas as intervenções foram eficazes na redução da dor à longo prazo (12 semanas). No trabalho foram realizados alongamentos dos músculos escalenos, trapézio superior, peitoral menor e músculos profundos.

Outro trabalho revisado30 teve por objetivo de avaliar a eficácia da manipulação, comparada à fisioterapia convencional e ao treinamento intensivo da musculatura do pescoço. Os resultados encontrados mostram que a manipulação é tão efetiva quanto o treinamento da musculatura cervical, sendo as duas intervenções eficazes no tratamento da dor crônica. A melhora dos sintomas foi mantida por até 12 meses. No estudo de Murphy et al31 os autores randomizaram 20 pacientes em dois grupos, sendo o primeiro grupo constituído por pacientes tratados com manipulações quiropráxicas por 4 semanas associado a mais 8 semanas de exercícios específicos após o término do tratamento com manipulações da coluna. Estes exercícios foram baseados em exercícios aeróbicos e exercícios específicos de fortalecimento da musculatura superficial e profunda da cervical e ombros, realizados 3 vezes por semanas por 8 semanas. Como resultado, ambos os grupos apresentaram melhora significativa da dor e função, mas sem diferença entre os grupos ao final do tratamento. Não houve acompanhamento dos pacientes a longo prazo.

Por fim, o trabalho de Aquino et al32 mostrou que as mobilizações passivo-acessórias segundo Maitland8 são eficazes na redução da dor e melhora da função a curto prazo, entretanto não há diferença em mobilizar o segmento onde há mais sintoma ou outros segmentos aleatórios da coluna cervical. Não foram utilizados exercícios ou grupo controle e os pacientes não foram acompanhados a longo prazo.

Dor lombar crônica

A tabela 2 mostra as técnicas utilizadas e os resultados de cada artigo. No primeiro ECR,33 os autores procuraram avaliar a eficácia da TMO comparada à exercícios gerais e mostraram que as mobilizações e manipulações da coluna lombar e sacro-ilíaca, associadas aos exercícios gerais, são mais efetivas na redução da dor do que as mobilizações e manipulações somente, mantendo a redução da dor por 1 ano após o fim do tratamento. Em outro estudo publicado no mesmo ano,34 os autores avaliaram a eficácia da terapia manual comparada com medicação (antiinflamatórios) e eletroacupuntura com agulhas. O estudo mostrou que as manipulações são mais eficazes no tratamento da dor lombar crônica do que os medicamentos, mas são tão eficazes quanto a acupuntura. Tais resultados foram mensurados a curto prazo.

Dois estudos35,36 abordam o tratamento da dor lombar crônica através das técnicas de estabilização segmentar, comparadas às técnicas de terapia manual. Ambos os trabalhos mostram que a mobilização e manipulação articular, associadas à exercícios de estabilização segmentar são eficazes a curto e longo prazo, quando comparados a terapia manual somente e exercícios de estabilização segmentar somente.

Foi encontrado um resultado interessante, 19 nos qual os autores randomizaram e dividiram 82 pacientes com dor lombar crônica em três grupos, sendo: grupo um, técnicas de osteopatia, utilizadas à critério do fisioterapeuta, podendo ser técnicas de liberação miofascial (liberação posicional), energia muscular (contração- relaxamento) e manipulação (thrust); grupo dois: 23 pacientes submetidos ao placebo da TMO, com um mês de tratamento; grupo três: 20 pacientes como grupo-controle. Os autores observaram que as técnicas utilizadas e o placebo das mesmas produzem resultados satisfatórios quanto à redução da dor e melhora da função, mas ainda faltam estudos que comprovem se os efeitos terapêuticos devemse à manipulação ou ao seu efeito placebo.

Um outro trabalho,37 procurou avaliar a efetividade da terapia manual associada com exercícios de estabilização e consultas que consistiam de orientações, alguns exercícios gerais de alongamento e mobilidade da coluna vertebral e cartilha explicativa sobre anatomia e fisiologia da coluna e ergonomia (grupo um), e um outro grupo, que consistia apenas de consulta e as orientações acima expostas (grupo dois). A terapia manual (grupo um) consistia em técnicas de energia muscular associadas com exercícios de estabilização e consulta com orientações. O outro grupo (grupo dois) de consulta para orientação somente. Segundo os autores, a conclusão é de que um programa de tratamento a curto prazo de terapia manual associada com exercícios de estabilização e orientações é significativamente melhor na redução da dor e incapacidade do que apenas orientações e exercícios.

Com o objetivo de comparar o “Back School”, fisioterapia baseada em exercícios individualizados e técnicas de mobilização e manipulação entre si, Cecchi et al38 randomizou 210 pacientes nestes três grupos de tratamento e observou que as técnicas de mobilização e manipulação da coluna lombar são mais eficazes do que os outros tratamento propostos nos outros grupos, mesmo após um ano do término dos tratamentos. Os pacientes que foram tratados com mobilizações e manipulações eram atendidos de quatro a seis vezes por semana durante 4-6 semanas. Os exercícios foram realizados em 15 sessões, cinco vezes por semana. Entretanto, os exercícios utilizados eram de alongamento e fortalecimento de músculos superficiais (reto abdominal, por exemplo) e não músculos profundos estabilizadores. Um dado interessante foi o fato de 58% dos pacientes do grupo de mobilização e manipulação procurarem novos tratamentos para a coluna lombar, principalmente novas manipulações.

Outro trabalho39 comparou as técnicas de mobilização quiropráxicas, técnicas de manipulação quiropráxicas e tratamento medicamentoso (analgésicos, anti-inflamatórios) entre si e observou que os pacientes tratados tanto com as mobilizações quanto com as manipulações evoluíram com redução significativa da dor, sem diferença entre os grupos, mesmo após dois anos do término do tratamento. Todos os pacientes deste estudo foram orientados quanto a atividades aeróbicas e exercícios de alongamento e fortalecimento geral da coluna e membros inferiores. O tratamento medicamento não foi eficaz a longo prazo.

Rassmussen et al40 analisaram a eficácia da manipulação lombar (uma única sessão) associada a exercícios de extensão da coluna lombar com um ano de acompanhamento de 72 pacientes. Os autores observaram que ambos os grupos melhoraram significativamente, entretanto sem diferença entre ambos, mostrando que a manipulação não adicionou qualquer efeito positivo aos exercícios. Outro estudo41 comparou o tratamento medicamentoso baseado em analgésicos e anti-inflamatórios com técnicas de quiropraxia em 30 pacientes, durante 8 semanas de tratamento. Os pacientes submetidos ao tratamento de quiropraxia totalizaram 16 sessões. Imediatamente após o término do tratamento, o grupo submetido à técnicas de quiropraxia foi superior ao grupo tratado com medicamentos. Entretanto, não houve acompanhamento dos pacientes a longo prazo.

Bicalho et al42 distribuiram 40 pacientes em 2 grupos, onde em um deles os pacientes foram submetidos a uma única manipulação de L4-L5 e o outro grupo foi somente avaliado e não foi submetido a qualquer tratamento. Como resultado, os autores observaram uma melhora imediata significativa quanto a dor e na distância dedos-solo durante flexão ativa da coluna com o paciente em pé. Não houve um acompanhamento a longo prazo e os pacientes não foram orientados quanto a exercícios e ergonomia.

DISCUSSÃO

Dentre os 24 ECRs encontrados, 19 deles preenchiam os critérios de inclusão dos estudos. Os cinco trabalhos excluídos da revisão apresentavam notas abaixo de cinco, segundo a escala de PEDro. Alguns trabalhos revisados apontam resultados conflitantes quanto ao melhor intervalo entre uma sessão de TMO e outra, quanto às melhores técnicas utilizadas e quanto ao tipo de cinesioterapia que deve acompanhar o tratamento.

Os resultados desta revisão que avalia a eficácia da TMO na dor crônica vertebral apontam que tal procedimento por si só é eficaz, porém ainda há resultados contraditórios quando acompanha-se os resultados dos pacientes a longo prazo. Alguns trabalhos apontam que a TMO somente é superior a outras intervenções, mas somente a curto prazo.25,28 Outros mostram que somente a utilização da TMO é ineficaz a longo prazo, quando administrada sem a associação de exercícios terapêuticos específicos.26,27

Uma limitação do presente estudo foi o fato de não ser possível saber ao certo quais são as características dos pacientes que podem responder melhor a TMO, visto que a dor crônica é uma condição patológica influenciada por fatores físicos, psicológicos e sociais.13 Por isso, sintomas como ansiedade, depressão e influência da dor em atividades cotidianas devem ser levadas em consideração ao tratar de um paciente que sofre de dor crônica.6,7,12,43-52

Quanto à dor lombar crônica, Ferreira et al36 e Rassmusen-Barr et al35 mostraram em seus estudo que os exercícios de controle motor e fortalecimento dos múltífidos lombares e transverso do abdome são tão eficazes à curto prazo quanto as técnicas de manipulação e mobilização, mas são mais eficazes a longo prazo. Tais achados mostram que a correta estabilização da coluna vertebral proporciona uma melhor função, fazendo com que haja um correto controle motor da coluna lombar durante as atividades do pacientes e o treinamento correto dos estabilizadores proporciona alívio dos sintomas da dor vertebral crônica. Por outro lado não podemos descartar o uso das técnicas manuais na melhora dos sintomas, pois elas eliminam a dor rapidamente.3,15,16,20,25,30,53-58 Tais achados concordam com os achados de outra revisão.59 Por outro lado, Airaksinen et al3 afirmam que existem evidências moderadas de que a manipulação é tão eficaz quanto os exercícios no tratamento da dor lombar crônica.

Apesar das evidências da eficácia dos exercícios terapêuticos na dor lombar crônica, somente 3% dos indivíduos que sofrem de dor lombar crônica estão incluídos em um programa de reabilitação.59Cerca de 60% dos pacientes com dor lombar crônica consomem altas doses de medicamentos analgésicos e antiinflamatórios por longos períodos.59

A respeito da dor cervical crônica, o estudo de Palmgreen et al25 mostrou bons resultados com técnicas quiropráxicas associadas à educação do paciente quanto ao seu problema e exercícios de estabilização da coluna cervical. Entretanto, os autores não explicam detalhadamente se estes exercícios são focados na musculatura global do pescoço ou se são exercícios voltados especificamente para os músculos estabilizadores profundos da coluna cervical, como o longo do pescoço e os multífidos cervicais. Atualmente tem crescido o número de pesquisas que mostram as alterações funcionais dos músculos profundos e hiperatividade dos músculos superficiais nos casos de pacientes com dores cervicais.60-62 Os estudos de Bronfort et al26 e Evans et al27 mostram que exercícios de fortalecimento inespecífico dos músculos da coluna cervical proporcionam melhora importante e significativa da dor e função de pacientes com dores crônicas cervicais por até dois anos após o tratamento e que as técnicas de manipulações quiropráxicas não adicionam qualquer benefício adicional aos exercícios. Murphy et al31 também obtiveram os mesmos resultados em seu estudo, entretanto a amostra de pacientes foi pequena e não houve acompanhamento dos pacientes após o término do tratamento. Entretanto, da mesma forma que no tratamento da dor lombar crônica, as técnicas de TMO não devem ser descartadas no tratamento da dor cervical crônica, visto que vários ERC´s mostram a rápida redução da dor com estas técnicas.26,28,32

Com a revisão destes trabalhos, podemos observar resultados divergentes quanto a eficácia das técnicas de TMO nas dores crônicas da coluna lombar e cervical. Uma explicação pode ser o fato de não haver critérios para definir sub-grupos específicos de pacientes, nos quais certos indivíduos se beneficiariam somente com as técnicas de manipulação e mobilização e outros com exercícios de estabilização, por exemplo. Alguns autores propuseram critérios de classificação de pacientes em sub-grupos que se beneficiariam com técnicas específicas,63,64 entretanto, esta é uma hipótese ainda sem comprovação científica e deve ser melhor estudado em ensaios clínicos com longos períodos de acompanhamento.

A maioria dos trabalhos revisados apresentavam uma boa quantidade de pacientes submetidos aos estudos, totalizando 1326 pacientes com dor lombar crônica em onze ECR´s, e 884 pacientes com dor cervical crônica nos outros oito ECR´s. No total foram 2210 pacientes nos 19 estudos revisados, o que nos fornece uma base adequada para as nossas conclusões. Entretanto, ao revisar os artigos que obtiveram somente notas acima de cinco (segundo a escala de PEDro), o número final de pacientes estudados foram menores do que uma revisão sem a seleção de trabalhos através de suas notas. Porém, a escolha de revisar somente trabalhos com pontuação acima de cinco teve como objetivo manter a qualidade das informações. Não foi possível realizar uma meta-análise devido à heterogeneidade dos artigos e dos resultados.

CONCLUSÃO

Com relação à TMO (sem exercícios), podemos afirmar que apesar dos trabalhos mostrarem a sua eficácia significativa em pacientes com dor vertebral crônica, nota-se que essa melhora é a curto prazo. Alguns trabalhos mostram que a associação da TMO e exercícios é eficaz na melhora dos sintomas a curto e longo prazo.26,27,33,35 Não foi possível avaliar se os exercícios de treinamento da musculatura profunda (transverso do abdome, longo do pescoço, multífidos lombares e cervicais, por exemplo) são superiores a exercícios gerais para a musculatura da coluna lombar e cervical. As técnicas osteopáticas não se mostraram mais eficazes do que alongamentos e placebo nos casos de dor crônica cervical e lombar, respectivamente. O tempo de tratamento pode durar em média entre quatro e seis semanas nos casos de dor cervical crônica e entre sete e oito semanas nos casos de dor lombar crônica. Não foi possível provar se alguma técnica é superior a outra no tratamento da dor vertebral crônica (exceto osteopatia). Os resultados desta revisão mostram fortes evidências sobre os efeitos da TMO e exercícios terapêuticos que podem auxiliar as ações clínicas do fisioterapeuta, favorecendo a prática baseada em evidências. Mais estudos devem ser conduzidos para que sejam comparadas diferentes técnicas de TMO entre si e para comparar se exercícios focados na musculatura profunda da coluna são superiores aos exercícios gerais, nos casos de dores crônicas da coluna.

REFERÊNCIAS

1. Lemos AI. Dor crônica: diagnóstico, investigação e tratamento. São Paulo: Atheneu; 2007.

2. Masset D, Malchaire J. Low Back Pain: Epidemiologic aspects and work-related factors in the steel industry. Spine.1994;19(2):143-6.

3. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S192-300.

4. Wells JCD, Woolf CJ. Pain mechanisms and management: introduction. Br Med Bull. 1991;47(3):2-5.

5. Skovron ML, Szapalski M, Nordin M. Sociocultural factors and back pain. A population based study in Belgian adults. Spine. 1994;19(2):129-37.

6. Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms – a systematic review. Man Ther. 2004;9(3):134-43.

7. Dickenson A. The neurobiology of chronic pain states. Anaesth Int Care Med. 2007;9(1):8-11.

8. Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English K. Maitland´s vertebral manipulation. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.

9. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert R, Maher CG. Does spinal manipulative therapy help people with chronic with chronic low back pain? Aust J Physiother. 2002;48(4):227-84.

10. Herbert R, Gabriel M. Effects of stretching before and after exercises on muscle soreness and risk of injury: systematic review. BMJ. 2002;325(7362):468-72.

11. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83(8):713-21.

12. Bogduk N. Phsycology and low back pain. Int J Osteopathic Med. 2006;9(2):49-53.

13. Wittink H, Michel TH. Chronic pain management for physical therapists. Boston: Butterworth-Heinemann; 1997.

14. Nnoaham KE, Kumbang J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD003222.

15. Hall T, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K. Efficacy of a C1-C2 self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) in the management of cervicogenic headache. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(3):100-7.

16. Collins N, Teys P, Vicenzino B. The initial effect of a mulligan´s mobilization with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Man Ther. 2004;9(2):77-82.

17. Anderson-Peacock E, Blouin J, Bryans R, Danis N, Furlan A, Marcoux H, et al. Chiropratic clinical practice guideline: evidence based treatment of adult neck pain not due to whiplash. J Can Chiropr Assoc. 2005;49(3):158-209.

18. Chown M,Whittamore L,Rush M,Allan S,Stott D,Archer M. A prospective study of patients with chronic back pain randomised to, group exercise, physiotherapy or osteopathy. Physiotherapy (London). 2008;94(1):21-8.

19. Licciardone JC, Stoll ST, Fulda KG, Russo DP, Siu J, Winn W, et al. Osteopathic manipulative treatment for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine. 2003;28(13):1355-62.

20. Vernon H. Qualitative review of studies of manipulation-induced hypoalgesia. J Manipul Physiol Ther. 2000;23(2):134-8.

21. Giles LGF, Müller R. Chronic Spinal Pain Syndromes: A clinical pilot trial comparing acupuncture, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, and spinal manipulation. J Manipul Physiol Ther. 1999;22(6):376-81.

22. Riipinen M, Niemistö L, Lindgren K, Hurri H. Psychosocial differences as predictors for recovery from chronic and low back pain following manipulation, stabilizing exercises and physician consultation or physician consultation alone. J Rehabil Med. 2005;37(3):152-8.

23. Geisser ME, Wiggert EA, Haig AJ, Colwell MO. A randomized, controlled trial of manual therapy and specific adjuvant exercise for chronic low back pain. Clin J Pain. 2005;21(6):463-70.

24. Kirk L, Underwood M, Chappell L, Martins-Mendez M, Thomas P. The effect of osteopathy in the treatment of chronic low back pain – a feasibility study. Int J Osteopathic Med. 2005;8(1):5-11.

25. Palmgren PJ, Sandström PJ, Lundqvist FJ, Heikkilä H. Improvement after chiropractic care in cervicocephalic kinestethetic sensibility and subjective pain intensity in patients with nontraumatic chronic neck pain. J Manipul Physiol Ther. 2006;29(2):100-6.

26. Bronfort G, Evans R, Nelson B, Aker PD, Goldsmith CH, Vernon H. A randomized clinical trial of exercise and spinal manipulation for patients with chronic neck pain. Spine. 2001;26(7):788-99.

27. Evans R, Bronfort G, Nelson B, Goldsmith CH. Twoyear follow-up of a randomized clinical trial of spinal manipulation and two types of exercise for patients with chronic neck pain. Spine. 2002;27(21):2383-9.

28. Zaproudina N, Hanninem O, Airaksinen O. Effectiveness of traditional bone setting in chronic neck pain: randomized clinical trial. J Manipul Physiol Ther. 2007;30(6):432-7.

29. Ylinen J, Kautiainen H, Wirén K, Häkkinen A. Stretching exercises vs manual therapy in treatment of chronic neck pain: a randomized, controlled cross-over trial. J Rehabil Med. 2007;39(2):126-32.

30. Jordan A, Bendix T, Nielsen H, Hansen FR, Host D, Winkel A. Intensive training, physiotherapy or exercise manipulation for patients with chronic neck pain: a prospective, single-blinded, randomized clinical trial. Spine. 1998;23(3):311-8.

31. Murphy B, Taylor HH, Marshall P. The effect of spinal manipulation on the efficacy of a rehabilitation protocol for patients with chronic neck pain: a pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 2010;33(3):168-77.

32. Aquino RL, Caires PM, Furtado FC, Loureiro AV, Ferreira PH, Ferreira ML. Applying joint mobilization at different cervical vertebral levels does not influence immediate pain reduction in patients with chronic neck pain: a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2009;17(2):95-100.

33. Aure OF, Nilsen JH, Vasseljen O. Manual therapy and exercise therapy in patients with chronic low back pain: a randomized, controlled trial with 1-year follow-up. Spine. 2003;28(6):525-32.

34. Giles FG, Müller R. A randomized clinical trial comparing medication, acupuncture and spinal manipulation. Spine. 03;28(14):1490-503.

35. Rassmussen-Barr E, Nilson-Wikmar L, Arvidsson I. Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Man Ther. 2003;8(4):233-41.

36. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, et al. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomized trial.Pain. 2007;131(1-2):31-7.

37. Niemistö L, Lahtinen-Suopanki T, Rissanen P, Lindgren K, Sarna S, Hurri H. A randomized trial of combined manipulation, stabilizing exercises, and physician consultation compared to physician consultation alone for chronic low back pain. Spine. 2003;28(19):2185-91.

38. Cecchi F, Molino-Lova R, Chiti M, Pasquini G, Paperini A, Conti AA, et al. Spinal manipulation compared with back school and with individually delivered physiotherapy for the treatment of chronic low back pain: a randomized trial with one-year follow-up. Clin Rehabil.
2010;24(1):26-36.

39. Hondras MA, Long CR, Cao Y, Rowell RM, Meeker WC. A randomized controlled trial comparing 2 types of spinal manipulation and minimal conservative medical care for adults 55 years and older with subacute or chronic low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32(5):330-343.

40. Rasmussen J, Laetgaard J, Lindecrona AL, Qvistgaard E, Bliddal H. Manipulation does not add to the effect of extension exercises in chronic low-back pain (LBP). A randomized, controlled, double blind study. Joint Bone Spine. 2008;75(6):708-13.

41. Wilkey A, Gregory M, Byfield D, McCarthy PW. A comparison between chiropractic management and pain clinic management for chronic low-back pain in a national health service outpatient clinic. J Altern Complement Med. 2008;14(5):465-73.

42. Bicalho E, Setti JAP, Macagnan J, Cano JLR, Manffra EF. Immediate effects of a high-velocity spine manipulation in paraspinal muscles activity of nonspecific chronic low-back pain subjects. Man Ther. 2010;15(5):469-75.

43. Feuerstein M, Beattie P. Biobehavioural factors affecting pain and disability in low back pain: mechanisms and assessments. Phys Ther. 1995;75(4):267-80.

44. Jayson M . Why does acute back pain become chronic. BMJ. 1997;314(7095):1639-40.

45. Jones MA, Edwards I, Gifford L. Conceptual models for implementing biopshychosocial theory in clinical practice. Man Ther. 2000;7(1):2-9.

46. Klapow JC, Slater MA. Phsycosocial factors discriminate multidimensional clinical groups of chronic low back pain patients. Pain. 62(3):346-9.

47. McCracken L, Keogh E, Vowles K. Anxiety sensitivity, experiential avoidance and chronic pain. J Pain. 2008;9(4):Suppl 2:S54.

48. Shutty MS, Good DE, Tuttle DH. Chronic pain patients´s beliefs about their pain and treatment outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 1990;71(1):128.

49. Sterling M, Chadwick BJ. Daly life process with chronic whiplash: relations of post-traumatic stress symptoms and fear of pain to same day pain and activity [CD-ROM] In: International Congress of IFOMT, 2008, Roterdam. Abstracts. Roterdam: International Federation Orthopaedic manipulative Therapists, 2008. n. O011.

50. Vlaeyen JWS, Crombez Z. Fear of movement / (re)injury, avoidance and pain disability in chronic low back pain patients. Man Ther. 1999;4(4):187-95.

51. Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther. 2003;8(3):130-40.

52. Elklit A, Jones A. The association between anxiety and chronic pain after whiplash injury: gender-specific effects. Clin J Pain. 2006;22(5):487-90.

53. Vivenzino B, Collins D, Benson H, Wright A. An investigation of the interrelationship between manipulative therapy-induced hypoalgesia and sympathoexcitation. J Manipul Physiol Ther. 1998;21(7):448-53.

54. Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski B, Wright A. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces uniquely characteristics hypoalgesia. Man Ther. 2001;6(4):205-12.

55. Paungmali A, O’leary S, Soulis T, Vicenzino B. Naloxone fails to antagonize initial hypoalgesic effect of a manual therapy treatment for lateral epicondylalgia. J Manipul Physiol Ther. 2004;27(3):180-5.

56. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipulation and mobilization of the cervical spine: a systematic review of the literature. Spine. 1996;21(15):1746-59.

57. Katavich L. Differential effects of spinal manipulative therapy on acute and chronic muscle spasm: a proposal for mechanisms and efficacy. Man Ther. 1998;3(3):132-9.

58. O’leary S, Paungmali A, Souvlis T, Vicenzino B. Hypoalgesic and sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for lateral epicondylalgia. Phys Ther. 2003;83(4):374-83.

59. Carey TS, Freburger JK, Holmes GM, Castel L, Darter J, Agans R, et al. A long way to go: Practice Patterns and Evidence in Chronic Low Back Pain Care. Spine. 2009;34(7):718-24.

60. Boyd-Clark LC, Briggs CA, Galea MP. Muscle spindle distribution, morphology and density in longus colli and multífidos muscles of the cervical spine. Spine. 2002;27(7):694-701.

61. Falla D, Jull G, Hodges PW. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine 2004;29(19):2108-14.

62. Silverman JL, Rodriquez AA, Agre JC. Quantitative cervical flexor strength in healthy subjects and in subjects with mechanical neck pain. Arch Phys Med Rehabil. 1991;72(9):679-81.

63. Fritz JM, Clelan JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(6):290-302.

64. Raney NH, Petersen EJ, Smith TA, Cowan JE, Rendeiro DG, Deyle GD, et al. Development of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from cervical traction and exercise; Eur Spine J. 2009 18(3):382-91.