Geoff Maitland
Uma abordagem australiana fisioterapêutica manipuladora para avaliação e tratamento de distúrbios musculoesqueléticos.
Por Martin Krause
O uso generalizado de técnicas de terapia manual sugere algum grau de sucesso em sua aplicação. A abordagem fisioterapêutica manipuladora australiana para distúrbios músculo-esqueléticos evoluiu ao longo de 4 décadas para se tornar uma parte da rede de provedores de cuidados de saúde na Austrália. Além disso, a fisioterapia australiana se beneficiou dos laços culturais e geográficos próximos com a Nova Zelândia e sua abordagem única para o tratamento de distúrbios músculo-esqueléticos.
O conceito fundamental de tratamento de distúrbios músculo-esqueléticos tem sido influenciado pela abordagem de terapia manual de Geoff Maitlands. O conceito que Geoff Maitland introduziu é baseado em observações clínicas. Essas observações clínicas evoluíram como resultado de uma abordagem sistemática ao exame e ao tratamento dos sinais e sintomas apresentando o paciente. Essa abordagem sistemática envolve a avaliação dos sinais e sintomas clínicos do paciente e a avaliação dos efeitos das técnicas de tratamento sobre esses sinais e sintomas. Uma vez que o valor do tratamento tecnológico nos sinais e sintomas de apresentação pode ser avaliado, o fisioterapeuta é deixado com a capacidade de encontrar a técnica de tratamento mais efetiva.
Tanto o paciente como o fisioterapeuta precisam interagir de forma mutuamente construtiva. A informação que o paciente fornece pode ser interpretada e colocada em um contexto significativo pelo fisioterapeuta. Além disso, o fisioterapeuta pode precisar fazer as perguntas apropriadas para confirmar e correlacionar as informações fornecidas pelo paciente. Um fisioterapeuta pode rotular um paciente não confiável quando um resultado positivo do tratamento não ocorre, mas a falta de confiabilidade pode ocorrer quando o paciente e / ou fisioterapeuta se tornam inconsistentes com a resposta a perguntas e respostas. Maitland afirma que “o paciente tem uma testemunha, enquanto o fisioterapeuta não tem nenhum” (Maitland, 1988). Isso significa que o fisioterapeuta precisa acreditar no paciente e tentar “tornar os recursos adequados” (Maitland 1986) através de uma abordagem de raciocínio clínico imparcial. Somente quando “os recursos” não cabem, o fisioterapeuta considera o paciente não confiável. No entanto, o fisioterapeuta precisa considerar e investigar todas as possibilidades antes de um paciente ser “rotulado” (ou em alguns casos condenado) como não confiável. A apresentação e a resolução de apresentações clínicas desconhecidas através da correlação de informações podem ajudar o fisioterapeuta a aprender e compreender melhor o ser humano. A capacidade de ajustar nossos processos de raciocínio clínico e explorar todas as possibilidades de tratamento na interface clínica torna nossa profissão uma profissão muito emocionante. O fisioterapeuta precisa considerar e investigar todas as possibilidades antes que um paciente seja “rotulado” (ou, em alguns casos, condenado) como não confiável. A apresentação e a resolução de apresentações clínicas desconhecidas através da correlação de informações podem ajudar o fisioterapeuta a aprender e compreender melhor o ser humano. A capacidade de ajustar nossos processos de raciocínio clínico e explorar todas as possibilidades de tratamento na interface clínica torna nossa profissão uma profissão muito emocionante. O fisioterapeuta precisa considerar e investigar todas as possibilidades antes que um paciente seja “rotulado” (ou, em alguns casos, condenado) como não confiável. A apresentação e a resolução de apresentações clínicas desconhecidas através da correlação de informações podem ajudar o fisioterapeuta a aprender e compreender melhor o ser humano. A capacidade de ajustar nossos processos de raciocínio clínico e explorar todas as possibilidades de tratamento na interface clínica torna nossa profissão uma profissão muito emocionante. A apresentação e a resolução de apresentações clínicas desconhecidas através da correlação de informações podem ajudar o fisioterapeuta a aprender e compreender melhor o ser humano. A capacidade de ajustar nossos processos de raciocínio clínico e explorar todas as possibilidades de tratamento na interface clínica torna nossa profissão uma profissão muito emocionante. A apresentação e a resolução de apresentações clínicas desconhecidas através da correlação de informações podem ajudar o fisioterapeuta a aprender e compreender melhor o ser humano. A capacidade de ajustar nossos processos de raciocínio clínico e explorar todas as possibilidades de tratamento na interface clínica torna nossa profissão uma profissão muito emocionante.
Uma vez que as expectativas de um resultado positivo do tratamento em sinais e sintomas estão subjacentes ao sucesso desta abordagem ao tratamento, a continuação da fisioterapia como prestadora de cuidados de saúde primários em face de restrições econômicas cada vez maiores pode atestar os aspectos práticos para o fisioterapeuta e o Satisfação dos pacientes desta abordagem de tratamento. Na verdade, o conceito Maitland não funciona se uma avaliação e reavaliação minuciosas durante o exame subjetivo e físico (objetivo) não forem realizadas. Portanto, a abordagem Maitland faz uso da correlação de informações dentro e entre vários aspectos do exame subjetivo e físico (objetivo) (“Ajustar as características” [Maitland 1986]) para aumentar a validade e a confiabilidade desta abordagem para a avaliação e tratamento de distúrbios músculo-esqueléticos. As investigações clínicas sobre terapia manual na Universidade de Queensland estão aumentando nosso conhecimento clínico (Jull, Bogduk, Marsland, 1988; Jull & Bullock 1987; Jull, Treleaven, Versace, 1994), enquanto investigações destinadas a avaliar a validade de nossas ferramentas de mensuração em termos de articulação Biomecânica (Lee & Svensson 1990), EMG (Lee, Esler, Mildren, Herbert 1993; Shirley & Lee, 1993), propriocepção e métodos estatísticos (Maher & Latimer 1992) foram realizados na Universidade de Sydney. O número cada vez maior de continentes em que esta abordagem sicêmica foi ensinada e aplicada na prática clínica (Europa, Ásia, África, Norte &
Um atrativo para o dólar da saúde (peso) das décadas anteriores foi “provar ou perder” (Jull, 1987). A abordagem de raciocínio clínico aos sinais e sintomas clínicos está sendo reforçada pelo trabalho de Mark Jones (Austrália do Sul) e Joy Higgs (Universidade de Sydney) e por evidências científicas de anatomia, biomecânica e neurofisiologia. O conhecimento em anatomia clínica aplicada foi estimulado pelos trabalhos de Nikolai Bogduk na Universidade de Newcastle, Twomey e Taylor na Austrália Ocidental (Bogduk & Twomey, 1991). A abordagem biomecânica na avaliação da mobilidade neural foi reforçada por Bob Elvey na Austrália Ocidental, enquanto que a abordagem neurofisiológica da terapia manual foi estimulada por David Butler, Michael Shacklock e Helen Slater no sul da Austrália no início da década de 1990. Certamente, A revolução no conhecimento nas ciências da dor pode refletir-se nos números cada vez maiores de membros da IASP (Associação Internacional para o Estudo da Dor) dos quais cientistas e praticantes australianos, como Michael Cousins (ex-presidente) da Universidade de Sydney, tocaram uma parte integral. Na verdade, é essa abordagem multidisciplinar fundamental para a validação do tratamento da dor, que está integrada nos conceitos IASP e fisioterapia manipuladora. No entanto, embora o conhecimento teórico seja importante, não deve prejudicar o julgamento dos praticantes quanto ao significado dos sinais e sintomas de apresentação. Maitland (1988) enfatiza que, apesar de novas hipóteses teóricas ir e vir, os sinais e sintomas clínicos permaneceram os mesmos durante milhares de anos.
O exame subjetivo consiste em
- Carta do Corpo
- Comportamento 24 horas
- Fatores de agravamento / flexibilização
- História passada
- História atual
- Perguntas especiais
O exame físico (objetivo) complementa o exame subjetivo e consiste no exame de
- Movimentos ativos
- Movimentos Intervertebrais de Acessos Passivos (PPIVM)
- Movimentos Intervertebrais Fisiológicos Passivos (PAIVM)
- Exame neurológico
- Testes especiais (por exemplo, mobilidade neural, choque, testes de instabilidade, artéria vertebral, etc.)
O tratamento deve ser o estágio final na abordagem de validação e correlação para a avaliação do transtorno musculoesquelético (Maitland, 1986). Assim, a confiabilidade da abordagem fisioterapêutica manipuladora pode ser aprimorada correlacionando toda a informação. A confiabilidade do pensamento do fisioterapeuta (cognição) é auto-avaliada (meta cognição) através da correlação de todos os aspectos do exame físico (objetivo) e subjetivo e a validade da técnica de tratamento é avaliada através da correlação de todos os aspectos físicos ( Objetivo) com o resultado do tratamento (e, portanto, o exame subjetivo).
Durante o exame subjetivo, a distribuição dos sintomas no quadro corporal deve dar ao fisioterapeuta uma impressão inicial (hipótese de trabalho) quanto às estruturas que podem estar envolvidas na apresentação da dor (Bogduk & Marsland, 1988). O questionamento adicional sobre o tipo de dor, se a dor é profunda ou superficial, se a dor é constante ou intermitente, se pinos e agulhas / dormência estão presentes devem levar a hipóteses de geração em relação ao envolvimento de somático e / ou nervoso Estruturas raiz. Também a relação entre dores e pinos e agulhas / dormência pode levar a hipóteses de geração quanto ao número de estruturas envolvidas (Maitland, 1991).
As hipóteses geradas pelo quadro corporal devem ser confirmadas ou negadas através da correlação com o exame restante. Os fatores de “agravamento / flexibilização” (Maitland 1991) podem gerar hipóteses quanto aos movimentos envolvidos no problema dos pacientes e devem correlacionar-se com a relação entre as dores no quadro corporal e, posteriormente, correlacionar-se com as limitações no exame do movimento ativo. Os fatores agravantes / de flexibilização também devem estabelecer a “irritabilidade” (tempo para a dor, a intensidade da atividade necessária para produzir dor, o tempo necessário para que os sintomas diminuam) do transtorno (Maitland, 1991). ‘Irritabilidade’ É considerado para proteger o paciente e o fisioterapeuta durante o exame físico (objetivo), identificando a proporção de inflamação e irritação mecânica (dor e rigidez) envolvidas na disfunção do movimento. Além disso, esses fatores agravantes / flexibilizadores podem fornecer uma ferramenta valiosa para fins de reavaliação (ou seja, tempo para a dor, o tempo para a dor, a gravidade dos sintomas, a distribuição dos sintomas, a intensidade da atividade necessária para produzir sintomas , Etc.).
O comportamento de 24 horas pode fornecer informações sobre a presença de inflamação e irritação mecânica. As condições inflamatórias tendem a ser pior durante a noite e são pensadas para serem acompanhadas de rigidez matinal que dure mais de meia hora. Além disso, pensa-se que o calor alivia a dor durante as condições inflamatórias. Além disso, o uso de medicamentos nas “perguntas especiais” (por exemplo, o efeito dos AINEs) pode se correlacionar com a presença ou ausência de inflamação não neurogênica. O comportamento de 24 horas pode confirmar ainda mais a relação entre dores e pode ser uma ferramenta de reavaliação útil (por exemplo, a dor A vem em 1400 em vez de em 1000 e não é mais acompanhada de dor B, C, D e E, etc.).
A história atual pode identificar o estágio do distúrbio, a extensão da lesão e o aparecimento da dor e correlacionar a relação entre as dores com a que foi estabelecida no quadro corporal, fatores agravantes / flexibilizantes e comportamento de 24 horas. O histórico atual também pode fornecer informações sobre um mecanismo de lesão (movimento específico, grau de força envolvido, etc.) que pode estar relacionado aos fatores agravantes / flexibilizantes e, posteriormente, ser relacionado ao exame de movimento ativo. A história atual também pode ajudar a identificar o “estágio da desordem” (ou seja, “ficar melhor, pior ou o mesmo?”).
A história passada pode correlacionar ainda mais as relações entre as dores que estão sendo estabelecidas, a “estabilidade” da desordem e, juntamente com o exame subjetivo remanescente, uma hipótese inicial quanto ao prognóstico do resultado do tratamento pode ser feita. A “estabilidade” da desordem refere-se à freqüência dos sintomas, à intensidade da atividade para causar uma recaída de sintomas, tratamento prévio, etc. As expectativas de desfecho do tratamento podem ser hipotetizadas se o tratamento anterior ajudou, não ajudou (devido ao tratamento inadequado Ou devido à extensão da patologia?), Se o problema piorar nos últimos 20 anos, os versos são os primeiros ocorrentes, etc. O progresso do tratamento não está em correlação com as expectativas dos terapeutas pode ser um bom indicador de que uma técnica específica precisa ser alterada ou que existe outro problema. Além disso, o paciente pode ter mais confiança no fisioterapeuta se os objetivos do tratamento forem definidos.
Finalmente, as “perguntas especiais” devem identificar os resultados das investigações e tratamentos médicos (por exemplo, AINEs, esteróides, operações, etc.) quaisquer precauções e contra-indicações para o tratamento com terapia manual. Também pode ser necessária uma remessa para o médico, nesta fase devido a suspeita de câncer, compressão do cordão, disfunção da cauda equina, instabilidade, fraturas, osteoporose, inflamação sistêmica, vírus, etc. Desta forma, uma estreita cooperação de trabalho com o médico. Ajuda no procedimento do diagnóstico diferencial.
Nesta fase do procedimento de exame, uma hipótese de trabalho relacionada com a estrutura (articulação, neuromeningeal, comprometimento da raiz do nervo, etc.), o (s) segmento (s), o “estágio”, a “estabilidade”, a “irritabilidade” Precauções / contra-indicações, e as expectativas de resultados do tratamento devem ser feitas. No final do exame subjetivo, mas antes do exame físico (objetivo), uma hipótese de trabalho precisa pode ser feita quanto ao que o fisioterapeuta espera encontrar durante o exame físico (objetivo). Maitland considera que o exame subjetivo é de 70% do processo de exame, sendo que os 30% restantes do processo de exame são divididos em 20% para o exame físico (objetivo) e 10% para o resultado do tratamento (Maitland, 1986).
Durante o exame físico (objetivo), uma correlação com os achados no exame subjetivo deve ser confirmada. Essa confirmação entre o exame subjetivo e físico (objetivo) deve incluir a relação entre a (s) dor (es), os movimentos ativos comprometidos, a irritabilidade do transtorno, a presença de sinais e sintomas neurológicos ea confirmação de precauções / contra-indicações. O exame objetivo deve confirmar a presença de um padrão de “abertura” ou “fechamento” de dor e disfunção do movimento e deve confirmar a existência de uma ou mais regiões de patologia. Na presença de mais de uma região de patologia, o fisioterapeuta pode precisar identificar se o movimento está colocando estresse em 2 estruturas diferentes e resultando em 2 dores diferentes ou se esse movimento está colocando estresse em 1 estrutura que está referindo dor em um Segunda região. Esta relação de dores no exame físico (objetivo) deve correlacionar-se com a “irritabilidade” e a relação de dores estabelecida no exame subjetivo (ie quadro corporal, fatores agravantes / flexibilizadores, início de dores em relação à história passada e atual) .
Dentro do exame físico (objetivo), pode ser feita uma correlação entre a disfunção do movimento ativo e o Movimento Intervertebral de Acesso Passivo (PAIVM) e o Movimento Intervertebral Fisiológico Passivo (PPIVM). O PAIVM pode estabelecer o (s) segmento (s) de disfunção e a relação de dor e resistência. A reavaliação do movimento ativo após PAIVM pode determinar se essa técnica teve algum efeito na disfunção de movimento ativo mais “comparável”. Além disso, o PAIVM deve ajudar a confirmar ou negar a relação entre a (s) dor (es). O PPIVM pode ser correlacionado com o PAIVM quanto ao local onde a (s) disfunção (s) do movimento está ocorrendo (por exemplo, 2 segmentos dentro da coluna cervical, 1 segmento na coluna cervical e 1 segmento na coluna torácica e outro na articulação periférica ). Além disso, o PPIVM ‘ S pode confirmar a presença de um padrão de “abertura” ou “fechamento” na disfunção do movimento (por exemplo, a rotação contralateral pode se correlacionar com flexão lateral contralateral, deslizamento lateral e flexão em um padrão de “abertura”, enquanto a flexão lateral ipsilateral pode correlacionar-se com deslizamento lateral e Extensão em um padrão de “fechamento”). A reavaliação dos movimentos ativos após o PPIVM pode estabelecer a validade de usar esta técnica no tratamento da disfunção do movimento devido à dor. Fechando o padrão). A reavaliação dos movimentos ativos após o PPIVM pode estabelecer a validade de usar esta técnica no tratamento da disfunção do movimento devido à dor. Fechando o padrão). A reavaliação dos movimentos ativos após o PPIVM pode estabelecer a validade de usar esta técnica no tratamento da disfunção do movimento devido à dor.
O exame manual é uma pedra angular do diagnóstico físico da fisioterapeuta manipuladora da disfunção da articulação espinhal (Jull, Treleaven, Versace, 1994). A capacidade do fisioterapeuta manipulador de detectar o segmento patológico em pacientes com dor na coluna vertebral foi considerada confiável quando testada contra blocos nervosos e facetares, discografia provocativa, raios X de mobilidade e varredura de ultra-som do espasmo e inibição muscular segmentar aguda (Behrsin & Andrews, 1991 ; Hides, Stokes, Saide, Jull, Cooper 1994; Janos & Ray 1992, Jull, Bogduk & Marsland, 1988). Jull et al (1994) sugerem que o fisioterapeuta manipulador é capaz de determinar o segmento de patologia sem referência à dor do paciente, porém as investigações de Maher &
Poderão ser realizados ensaios especiais para estabelecer a presença de diminuição da mobilidade do tecido neural (Butler 1991; Edgar, Jull, Sutton 1994; Elvey 1986; Selvaratnam, Matyas, Glasgow, 1994; Yaxley & Jull, 1991). A mobilidade neural pode ser um instrumento útil de tratamento e / ou reavaliação, mas deve correlacionar-se com os achados no exame subjetivo, bem como com os achados do exame objetivo restante (por exemplo, a flexão lateral contralateral resulta na dor, palpação anterior da coluna cervical (por exemplo, C5 ) Resulta na dor, e o deslizamento lateral (C5), bem como a flexão lateral (C5 / 6) são restritos na abertura, então a mobilização de qualquer um desses componentes que melhora a dor e, portanto, a amplitude de movimento pode melhorar a dor e o alcance De movimento nos outros componentes, incluindo o componente C5 / 6 da mobilidade neural). Mais testes especiais para avaliar aspectos do exame subjetivo podem incluir testes de instabilidade. A insuficiência da artéria vertebral precisa ser avaliada no paciente queixa de sintomatologia da artéria vertebral (por exemplo, tonturas, zumbidos nos ouvidos, pinos e agilidade no rosto e / ou língua, visão turva, etc.) e antes da manipulação. Um exame neurológico deve ser realizado em todos os pacientes que se queixam de sintomas espinhais e periféricos que se estendem para além do quadril e do ombro. Se o paciente se queixa de sintomas de compressão do cordão (por exemplo, pinos e agulhas bilaterais nas mãos e nos pés e / ou insegurança da marcha), então o exame neurológico deve incluir o exame do reflexo babinski e clonus. A sintomatologia de Cauda equina inclui a freqüência de micção e / ou perda de controle intestinal e é considerada uma emergência médica. Portanto, testes especiais podem ser usados para confirmar certos aspectos de precauções / contra-indicações no exame subjetivo e físico (objetivo).
Além disso, as técnicas de energia muscular, como propagadas pelo falecido David Lamb e Diane Lee, do Canadá, devem ser usadas para avaliar as contribuições musculares para a forma alterada e forçar o fechamento em torno da pelve, dos quadris, das espinhas torácicas e lombares. O papel dos espasmos musculares reflexogênicos também pode ser avaliado usando técnicas de agulhamento a seco. Essas técnicas devem ter um impacto imediato nos achados do PAIVM e PPIVM, bem como melhorar as medidas de comprometimento associadas à deficiência. Na dor do quadrante superior, o papel da coluna cervical e torácica deve estar relacionado à função da escápula. Além disso, o papel da respiração diafragmática lateral precisa ser avaliado em termos de apoio à escápula, bem como estabilização abdominal-lombar e fluxo sanguíneo do membro abdominal-inferior devido ao seu efeito na função das iliopsoas oscilantes. As lesões dos membros inferiores anteriores e / ou atuais precisam ser avaliadas em termos de dinâmica inversa e a influência da deficiência na deficiência. O papel da dominância do olho pode precisar ser interpretado em relação aos poderosos reflexos occulomotores que podem afetar a postura, bem como influenciar o tempo preditivo do feed-forward CNS. A prescrição do exercício deve ter uma correlação direta com a melhoria dos componentes de comprometimento necessários para afetar a deficiência e, portanto, pode ser usada como parte do processo de raciocínio dos clínicos. Assim, uma abordagem integrada centrada nas metas dos clientes usando a estrutura cognitiva do raciocínio clínico pode ser utilizada em cada apresentação clínica. O papel da dominância do olho pode precisar ser interpretado em relação aos poderosos reflexos occulomotores que podem afetar a postura, bem como influenciar o tempo preditivo do feed-forward CNS. A prescrição do exercício deve ter uma correlação direta com a melhoria dos componentes de comprometimento necessários para afetar a deficiência e, portanto, pode ser usada como parte do processo de raciocínio dos clínicos. Assim, uma abordagem integrada centrada nas metas dos clientes usando a estrutura cognitiva do raciocínio clínico pode ser utilizada em cada apresentação clínica. O papel da dominância do olho pode precisar ser interpretado em relação aos poderosos reflexos occulomotores que podem afetar a postura, bem como influenciar o tempo preditivo do feed-forward CNS. A prescrição do exercício deve ter uma correlação direta com a melhoria dos componentes de comprometimento necessários para afetar a deficiência e, portanto, pode ser usada como parte do processo de raciocínio dos clínicos. Assim, uma abordagem integrada centrada nas metas dos clientes usando a estrutura cognitiva do raciocínio clínico pode ser utilizada em cada apresentação clínica.
Exemplos clínicos desta abordagem podem ser encontrados através dos seguintes links
Explicações e Referências
Manual Therapie in der Behandlung von Schmerzen (Deutsch)
Terapia Manual y dolor (Castellano)
Tratamento do dor e inflamação com fisioterapia manipulativa (Português)
Terapia manual no tratamento da dor e inflamação (Inglês)
Exercício e sistema imunológico (inglês)
Exercício e Sarcopenia (Inglês)
Estudos de caso: exemplos do processo de avaliação do raciocínio clínico
Beispiel von Klinisches Denken (alemão)
Exercício de Raciocínio Clínico para membros baixos e membros inferiores (Inglês)
Exemplo clínico de tratamento para instabilidade funcional e LBP radicular (Inglês)
Progresso do tratamento LBP (Inglês)
Exercício de Raciocínio Clínico para o membro do pescoço-superior (Inglês)
Apresentacao Clinica e Perguntas
(RACIOCINIO CLINICO) (Português)
Apresentação na conferência em Roma em outubro de 2005 (inglês)
Em conclusão, a abordagem fisioterapêutica manipuladora australiana da disfunção do movimento usando terapia manual envolve um processo de raciocínio clínico de coleta de informações, interpretando essa informação e formando múltiplas hipóteses de trabalho. Ao usar a correlação de informações, deve ser possível restringir o foco das hipóteses de trabalho dos terapeutas para poder tomar uma decisão de tratamento. Mesmo no estágio em que uma decisão de tratamento foi tomada, a própria técnica precisa ser avaliada em termos de seu efeito no exame subjetivo e na disfunção do movimento ativo e, portanto, na deficiência. O terapeuta também deve poder tomar uma decisão quanto ao prognóstico e às expectativas do resultado do tratamento. Se essas expectativas de tratamento não forem cumpridas, talvez seja necessário fazer uma mudança de técnica de tratamento.
Referências
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