Estudo comparativo, randomizado e duplo-cego do microagulhamento associado ao drug delivery para rejuvenescimento da pele da região anterior do tórax
Comparative, randomized, double-blind study of microneedling associated with drug delivery for rejuvenating the skin of the anterior thorax region
Célia Luiza Petersen Vitello Kalil1; Valéria Barreto Campos2; Christine Rachelle Prescendo Chaves3; Luiza Helena Urso Pitassi4; Stela Cignachi5
1. Preceptora responsável pelo Ambulatório de Cosmiatria do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto – Porto Alegre (RS), Brasil
2. Pós-graduada em dermatologia e laser pela Harvard Medical School – Cambridge (Massachusetts), EUA
3. Farmacêutica na Farmatec – São Paulo (SP), Brasil
4. Preceptora do ambulatório especializado em cosmiatria da Universidade de Campinas (Unicamp) – Campinas (SP), Brasil
5. Médica dermatologista – Caxias do Sul (RS), Brasil
Data de recebimento: 25/06/2015
Data de aprovação: 22/09/2015
Suporte Financeiro: Todos os produtos de uso tópico utilizados durante o estudo foram fornecidos pela empresa Farmatec Farmácia de Manipulação Ltda., Porto Alegre (RS), Brasil
Conflito de Interesses: Nenhum
Correspondência:
Célia Luiza Petersen Vitello Kalil
Rua Padre Chagas, 230 – Bairro Moinhos de Vento
90570-080 – Porto Alegre – RS
E-mail: clinicaceliakalil@via-rs.net
Resumo
Introdução: A pele fotodanificada da região anterior do tórax caracteriza-se por flacidez, rugas, hiperpigmentação, eritema, telangiectasias e atrofia. O microagulhamento tem sido usado para a entrega transdérmica de agentes ativos na pele através de microcanais, denominada drug delivery. Objetivo: Avaliação clínica do rejuvenescimento da pele da região anterior do tórax usando microagulhamento associado ao drug delivery. Métodos: Estudo duplo-cego randomizado, placebo controlado, realizado com 22 mulheres submetidas a três sessões de microagulhamento seguidas da aplicação tópica de um produto teste contendo ácido hialurônico e outros ativos ou placebo. A avaliação, por comparação fotográfica, foi realizada por dermatologista alheio ao estudo e pela aplicação aos pacientes de questionários de autoavaliação.Resultados: A avaliação clínica demonstrou melhora no rejuvenescimento global da pele da região anterior do tórax em 100% das pacientes. Sua análise estatística mostrou melhoria de 28% (p < 0,05), com o uso do produto teste em comparação ao do placebo. A aplicação dos questionários às pacientes demonstrou melhora de 30% naquelas tratadas com microagulhamento e produto teste. Conclusões: A técnica do microagulhamento associada à administração transdérmica de fármacos utilizada para rejuvenescimento proporciona melhora da aparência global da pele da região anterior do tórax com elevada tolerabilidade e satisfação.
Palavras-chave: REJUVENESCIMENTO; COLÁGENO; ADMINISTRAÇÃO CUTÂNEA
INTRODUÇÃO
O envelhecimento da pele é o resultado das ações de fatores individuais geneticamente determinados e da ação de fatores externos, como tabagismo, poluição, radiação solar crônica, e outros adjuvantes, como estresse, uso de drogas, repercussão de doenças cutâneas e sistêmicas, e fatores hormonais.1-3
A região anterior do tórax é área reveladora do envelhecimento da pele, já que é exposta ao sol e muitas vezes mantida sem tratamento algum.4,5Existem poucos estudos publicados para o tratamento da pele dessa região. O envelhecimento da região anterior do tórax manifesta-se por flacidez muscular e cutânea, pigmentação difusa acastanhada e irregular, xerose, rítides superficiais e profundas, efélides, poiquilodermia,6,7hipomelanoses e lesões pré-neoplásicas e neoplásicas.8,9 Ademais, é sabido que o processo de cicatrização fica prejudicado, fazendo com que a reparação tecidual de injúrias espontâneas ou por procedimentos cirúrgicos nessa região seja mais lenta10,11 devido ao número reduzido de anexos.
Para corrigir essas alterações diversos procedimentos podem ser utilizados: peelings químicos, ácido hialurônico injetável, toxina botulínica, radiofrequência, radiação infravermelha, luz intensa pulsada, terapia fotodinâmica e lasers fracionados não ablativos e ablativos.12,13 Atualmente uma técnica promissora conhecida como microagulhamento é utilizada com sucesso para tratamento do envelhecimento cutâneo da face; não há, contudo, estudos que a tenham utilizado para rejuvenescimento da pele da região anterior do tórax.14,15
Além disso, podemos associar ao microagulhamento um procedimento que permite a entrega transdérmica de ativos selecionados (drug delivery), podendo otimizar os resultados desejados. Essa técnica utiliza o transporte de drogas através da pele tendo a vantagem de ser de fácil acesso, não invasiva, segura e efetiva. Entretanto, a aplicação clínica é limitada pelo estrato córneo, a principal barreira da pele. Devido a sua característica hidrofóbica e sua carga elétrica negativa, o transporte de moléculas hidrofílicas e ionizadas é um grande desafio.
Assim, este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia clínica e a segurança de uma nova e original abordagem para o tratamento da região da face anterior do tórax utilizando microagulhamento associado ao drug delivery.
MÉTODOS
Trata-se de estudo original, sem publicações similares, prospectivo, multicêntrico, comparativo, duplo-cego, randomizado por sorteio, e placebo controlado para avaliação da eficácia clínica de um produto teste aplicado na pele da região anterior do tórax em associação ao procedimento de microagulhamento. Sua realização ocorreu em dois centros de estudos de clínicas dermatológicas privadas em Porto Alegre (RS, Brasil) e em Jundiaí (SP, Brasil) em 2014.
Foram incluídas 22 mulheres tratadas para rejuvenescimento da face anterior da pele do tórax com idade média de 55 anos, fototipo de Fitzpatrick de I a IV16 e escala de envelhecimento de Glogau 2 a 4.17 Os critérios de exclusão constam da quadro 1.
Foi realizada a avaliação dos resultados do tratamento antes (D0) e 30 dias após os três procedimentos mensais (D90) de microagulhamento com aplicação do produto teste ou placebo (D0, D30 e D60), segundo randomização por sorteio. O estudo foi realizado após assinatura do TCLE e segundo as diretrizes éticas da declaração de Helsinki.
O procedimento de microagulhamento foi realizado após aplicação de creme de anestésico tópico após demarcação da região (Figura 1).
O aparelho de microagulhamento utilizado no estudo foi um roller (Dr. Roller®, Moohan Enterprise, Coreia do Sul) composto de 192 microagulhas de aço cirúrgico de 0,07mm de espessura e 1,5mm de comprimento, registro Anvisa/MS: 80669600001, importado pela empresa MTO Importadora e Distribuidora Ltda., São Leopoldo (RS), Brasil. Para a realização do procedimento, o referido aparelho foi posicionado em uma das mãos, com o mínimo de pressão em ângulo de 45º, sobre a área a ser tratada, realizando-se movimentos de 10 passadas em quatro direções: horizontal, vertical, diagonais direita e esquerda, causando microssufusões hemorrágicas de forma uniforme. Imediatamente após, foi realizada limpeza com gaze umedecida com água termal, aplicando-se então o produto teste ou o placebo. Essa aplicação foi orientada e realizada pelo técnico responsável pelo estudo no centro de investigação. Foram realizadas três sessões semelhantes com intervalo mensal (D0, D30, e D60).
O produto teste é uma formulação magistral composta de: Juvenile® 2%; Phytocelltec Malus Domestica® 0,5%; Cell to Cell® 2%; Homeostatine®5%; Hyaluronic Acid 2,5%; e Sérum Anidro Fluido q.s.p. 30ml. A associação dessas substâncias de uso cosmético foi utilizada com os propósitos principais de aumentar o tempo de abertura dos poros e estimular a produção de colágeno e elastina contando com ação anti-inflamatória para evitar o desconforto durante a aplicação.
A partir do primeiro procedimento (D0), as pacientes foram orientadas a fazer aplicação domiciliar do mesmo produto, ou do placebo, com massagem suave com os dedos, até a completa absorção, uma vez ao dia, à noite, na região em tratamento, até as sessões e avaliações seguintes (D30, D60 e D90). Cada voluntária utilizou apenas um dos tratamentos até o final do estudo.
As avaliações realizadas foram: eficácia clínica (por meio de avaliação fotográfica do rejuvenescimento global da pele da região anterior do tórax de forma comparativa entre D0 e D90, feita por dermatologista sem o conhecimento de quais pacientes haviam aplicado a formulação teste ou placebo); avaliação subjetiva pela aplicação de questionários aos pacientes sobre a melhora dos seguintes fatores relacionados ao rejuvenescimento da pele da região anterior do tórax: rugas, textura, luminosidade, maciez, tônus, firmeza e aparência geral. Foi feita também avaliação fotográfica digital pelo sistema Visia® (Canfield Imaging Systems, EUA), em alguns pacientes. A avaliação da segurança do procedimento e do produto aplicado foi realizada pela aceitabilidade e tolerância do paciente assim como para efeitos adversos observados.
Análise estatística da eficácia clínica
Os resultados foram expressos como média ± erro padrão da média (EPM) e avaliados estatisticamente por análise do teste t de Student. Em todos os resultados foram adotados p < 0,05 como limite de significância. Os dados representam a média±EPM. *P < 0,05 vs. placebo dentro do mesmo grupo.
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RESULTADOS
As 22 pacientes tratadas concluíram o estudo. O tempo de acompanhamento foi de três meses. Os resultados obtidos são descritos abaixo.
A avaliação da eficácia clínica demonstrou melhora significativa em 100% das pacientes tratadas. A análise estatística mostrou melhora de 28% no rejuvenescimento global da pele da região anterior do tórax (p < 0,05), com o uso do produto teste em comparação com o placebo, após três meses de tratamento (Gráfico 1).
A autoavaliação dos pacientes demonstrou melhora de 30% nos pacientes tratados com uso combinado do microagulhamento e produto teste nos aspectos textura da pele, suavidade e firmeza.
Foram realizadas fotografias de um grupo de pacientes com o equipamento Visia®, para estudo quantitativo e qualitativo comparativo da mesma região em D0 e D90 nos aspectos rugas e pigmentação. Apesar de não haver significância estatística entre os grupos, observou-se melhora clínica com o produto teste nos itens citados (Figuras 2 a 4). Não foram observados efeitos adversos nas pacientes tratadas.
DISCUSSÃO
A pele apresenta excelente propriedade de barreira protegendo o organismo dos agentes físicos e químicos e assim é capaz também de restringir o acesso transdérmico de um grande número de drogas mesmo de baixo peso molecular ou lipofílicas.18 A aplicação tópica de compostos tem potencial para ser rota alternativa de administração acessível ao tecido de forma segura e ideal.19,20 O uso de técnicas que facilitam a permeação dos ativos aumenta seu potencial de ação.21,22 O uso combinado do microagulhamento com drug delivery mostra-se fundamental para os resultados positivos clínicos obtidos.
O microagulhamento tem sido descrito como técnica praticamente indolor, simples e de tecnologia minimamente invasiva.23,24 A aplicação do microagulhamento permite criação de um meio de transporte acessível de macromoléculas e outras substâncias hidrofílicas para a pele.25 Assim, o microagulhamento é ferramenta fundamental para que o produto utilizado no estudo possa agir na derme em quantidade essencial e necessária para os resultados obtidos de maneira eficaz e rápida com apenas três sessões de tratamento.
A técnica promove a ruptura do estrato córneo, e isto é comprovado microscopicamente pela visualização dos canais e aumento da perda de água transepidermal (transepidermal water loss – TEWL).26,27 Consequentemente tem-se aumento na permeação de moléculas hidrofílicas e macromoléculas das formulações aplicadas depois das perfurações pelo microagulhamento.28,29 Assim, o comprimento das agulhas foi suficiente para perfurar as camadas mais superficiais da epiderme e curto o bastante para não excitar as terminações nervosas na pele, com boa tolerabilidade e aceitação pelo paciente. Todas as pacientes do estudo mantiveram o tratamento até o final.
São poucos os recursos terapêuticos descritos para o tratamento do rejuvenescimento global da pele da região anterior do tórax. Conforme Peterson et al.,30 as principais técnicas descritas na literatura são o uso do ácido polilático e ácido hialurônico injetáveis, toxina botulínica, escleroterapia, peelings químicos e, mais recentemente, lasers e terapias com luz, como a luz intensa pulsada (LIP), terapia fotodinâmica (PDT), lasers fracionados não ablativos e ablativos. São opções minimamente invasivas para o rejuvenescimento da pele da região anterior do tórax, bem toleradas pelos pacientes e com baixa incidência de efeitos colaterais. Entretanto, o uso do laser fracionado ablativo pode aumentar o tempo de recuperação, visto que a pele da epiderme e derme é mais fina e com menores concentrações de unidades pilosebáceas. Dessa maneira, alguns desses procedimentos, se não realizados com critério, podem acarretar alterações cicatriciais e hiperpigmentares no local. Conforme os resultados obtidos em nosso estudo, o microagulhamento parece ser técnica mais segura e menos invasiva para o tratamento da face anterior do tórax do que esse laser; visamos realizar nova e original abordagem para o tratamento da pele da região anterior do tórax utilizando a técnica do microagulhamento mais drug-delivery.
A escolha dos componentes da formulação e características das substâncias usadas no drug delivery podem influenciar a permeação e o grau de irritação da pele. O uso de ácido hialurônico, por exemplo, tem sido indicado para aumentar o tempo de abertura do poro.31 Sistemas de liberação controlada podem ajudar no aumento da profundidade alcançada pelos ativos, como os lipossomas, que aumentam a concentração biodisponível do ativo que atravessa o estrato córneo para maior biodisponibilidade na pele.32,33 A escolha do veículo ideal para a formulação também é outro fator determinante para o bom desempenho.28,31 O sérum anidro fluido é seguro e eficaz, sem causar ardência ou qualquer desconforto ao paciente no momento da aplicação, possuindo também a vantagem de formar um filme sobre a pele fazendo a oclusão de extrema importância por aumentar consideravelmente o tempo de abertura dos poros e reduzir a TEWL.
Nosso estudo buscou a utilização de um produto tópico que facilitasse a permeação de uma forma segura e que permitisse associar ativos para rejuvenescimento que fossem determinantes para os resultados positivos obtidos com o tratamento combinado.
Os ativos utilizados na formulação teste deste estudo alcançaram o objetivo principal do rejuvenescimento global da pele da região anterior do tórax. Os ativos utilizados evitam a quebra das fibras de colágeno; têm ação anti-inflamatória e inibem metaloproteinases (MMPs), ativam o metabolismo cutâneo celular.34,35 Além disso, o conjunto de ativos utilizados – Cell to Cell®, Juvenile®, Células-tronco da maçã e Homeostatine® – confere à formulação sinergia de ação, sem sinais de irritação ou ardor na pele, mesmo imediatamente após o procedimento.36
A manutenção domiciliar com uso da fórmula teste no pós-procedimento foi fundamental para a melhora da cicatrização, hidratação e menor perda de água transepidérmica, com melhores respostas clínicas.
Durante o estudo observamos alterações importantes na melhora progressiva da área tratada da pele da região anterior do tórax – as diferenças nos resultados das pacientes tornaram-se evidentes a partir de 60 dias de tratamento -, na concordância com a avaliação subjetiva e clínica, e na análise estatística, que demonstrou melhora significativa de 28% entre o pré-tratamento e 90 dias após.
Este trabalho pode demonstrar que o uso de formulações no procedimento e após não só potencializa o resultado da técnica, mas também minimiza o potencial de efeitos adversos, como as alterações pigmentares. Após a avaliação estatística, pode-se demonstrar a veracidade dos dados subjetivos com a melhora significativa das pacientes tratadas com o produto teste em relação ao placebo.
O estudo multicêntrico utilizou amostra-padrão e de maior similaridade possível ao tipo de paciente de rotina no consultório dermatológico. Além disso, uma amostra coesa está associada à resposta comparativa adequada dos dados, e assim pode-se referir que os dados encontrados são devidos à eficiência dos ativos e não às respostas individualizadas. A técnica de microagulhamento é considerada segura para qualquer fototipo (em especial fototipos mais altos).
Nossos achados demonstram a melhora clínica global do rejuvenescimento da pele da região anterior do tórax com associação de técnicas de microagulhamento e drug-delivery. Contudo, mais estudos são necessários para estimar a melhora histológica com a aplicação da técnica.
CONCLUSÃO
A técnica de microagulhamento é bastante consagrada e segura, mas, para se obter resultado em grau de rejuvenescimento global avançado, é necessária a adição dos ativos específicos para drug delivery. Assim, podemos inferir que a técnica combinada de microagulhamento e drug delivery para rejuvenescimento da pele da região anterior do tórax promoveu melhora significativa na aparência global, demonstrando-se procedimento bem tolerado, com mínimos efeitos adversos e alto índice de satisfação das pacientes.
Além disso, são escassos os trabalhos científicos publicados sobre esse tipo de tratamento. Trata-se, pois, de estudo inovador e original.
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Trabalho realizado nos Departamentos de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – Porto Alegre (RS); da Universidade de Jundiaí – Junidiaí (SP); e da Universidade de Campinas (Unicamp) – Campinas (SP), Brasil.