A eficácia da fisioterapia: uma revisão da literatura com referência aos paradigmas Maitland e Mulligan na mobilização de uma articulação:
Maitland e Mulligan apresentam conjuntos diferentes, mas não mutuamente exclusivos, de técnicas de terapia manual amplamente utilizadas para o tratamento de dor e rigidez nas articulações humanas. Embora a literatura relate extensivamente sobre a eficácia de suas técnicas respectivas (Rothstein: Exelby 1995, 1996; Wilson) Maitland parece ser mais influente que propaga uma gama mais abrangente e abrangente de técnicas dentro de um quadro conceitual de raciocínio clínico e protocolo para exame e tratamento do paciente . Ele oferece suas técnicas como uma base a partir da qual outros podem desenvolver suas próprias variações que melhor correspondem ao paciente, sua condição e a experiência do terapeuta (Maitland, 2002, 1998). A abordagem é holística relacionando a condição com o paciente individual como uma pessoa e não com uma parte lesada. Razão científica para a terapia manual, Na medida em que existe, é simpatizante da teoria da cura através do movimento. Isso não está em contradição com o conceito Maitland. Mulligan, no entanto, argumenta que suas técnicas funcionam corrigindo o desalinhamento conjunto, uma teoria que parece ter caído fora de favor (Twomey, 1992). Mulligan não detalha a filosofia, o exame ou protocolo protocolar diferindo para Maitland nessas áreas (Mulligan 1993). Ao discutir esses paradigmas, este artigo tentará desvendar o tipo de pacientes que melhoram com o tratamento e o porquê. Explorará argumentos para uma padronização mais universal de técnicas que possam fornecer melhores evidências de correlações entre o tratamento e os resultados. Embora o uso das técnicas avançadas por Maitland e Mulligan pareça ter uma forte correlação com o alívio da dor e o movimento restrito, não se sabe de forma conclusiva por que eles fazem isso. Este artigo, portanto, explorará e avaliará algumas das razões e provas.
As técnicas de Maitland envolvem a aplicação de movimentos oscilatórios passivos e acessórios nas articulações vertebral e vertebral para tratar dor e rigidez de natureza mecânica. As técnicas visam restaurar os movimentos de rotação, deslizamento e rolo entre as superfícies das juntas e são classificadas de acordo com sua amplitude. O grau I é um movimento de pequena amplitude realizado abaixo da faixa de resistência e é adequado para o tratamento de condições altamente irritáveis. O uso do Grau I permite que a folga no colágeno seja absorvida quando o tecido conjuntivo não está sob carga e pode aliviar a dor trabalhando nas estruturas neurais (Threlkeld). Uma mobilização de Grau II é maior em amplitude, mas ainda abaixo da resistência. O uso dos graus I e II é apropriado quando a palpação provoca dor antes da restrição do movimento. Os graus III e IV são usados quando a resistência ao movimento é encontrada antes da dor. Um grau III é um movimento de grande amplitude realizado dentro da resistência e geralmente usado para melhorar a amplitude de movimento. O grau IV é um movimento de pequena amplitude realizado em resistência utilizada para dores crônicas de baixa irritabilidade. Grau V é um impulso de alta velocidade usado na manipulação. Maitland também prescreve técnicas de alongamento para lidar com espasmos musculares (Maitland, 2002, 1998).
Os movimentos de acessórios são usados quando inicialmente tratam a dor. Quando o paciente é capaz de 60% do alcance normal de movimento livre de dor, então as mobilizações fisiológicas devem ser empregadas para prosseguir o estabelecimento eventual do alcance normal de movimento (Maitland, 1998). As técnicas de mobilização oscilatória do tipo defendidas por Maitland podem reduzir a dor, estimulando a dor natural a matar endorfinas, mas a menos que a causa da dor seja removida, o alívio será temporário. No caso do espasmo muscular, no entanto, as técnicas de mobilização oscilatória podem quebrar o ciclo da dor. A dor resultante de lesões ou espasmos é transmitida ao longo de fibras nervosas ‘C’ não misturadas que transmitem impulsos lentamente. Os movimentos oscilatórios estimulam os mechano-receptores associados às fibras alfa beta e alpha delta mielinadas. As fibras mineralizadas transmitem impulsos mais rapidamente porque os impulsos podem saltar entre os nós de ranvier embutidos na bainha mielinada. Conseqüentemente, os impulsos mais rápidos estimulados pelo movimento oscilatório manual atingem os receptores no cérebro antes dos impulsos da dor transmitidos pelas fibras ‘C’ (Carpenter). Os impulsos estimulados por técnicas interferenciais, incluindo a mobilização, bloqueiam os impulsos da dor e quebram o ciclo da dor. O espasmo muscular, portanto, cessa de liberar a aderência em tecidos moles que podem ter causado impacto nervoso ou outras distorções de alinhamento (Low and Reed 1990). Conseqüentemente, os impulsos mais rápidos estimulados pelo movimento oscilatório manual atingem os receptores no cérebro antes dos impulsos da dor transmitidos pelas fibras ‘C’ (Carpenter). Os impulsos estimulados por técnicas interferenciais, incluindo a mobilização, bloqueiam os impulsos da dor e quebram o ciclo da dor. O espasmo muscular, portanto, cessa de liberar a aderência em tecidos moles que podem ter causado choque nervoso ou outras distorções de alinhamento (Low and Reed 1990). Conseqüentemente, os impulsos mais rápidos estimulados pelo movimento oscilatório manual atingem os receptores no cérebro antes dos impulsos da dor transmitidos pelas fibras ‘C’ (Carpenter). Os impulsos estimulados por técnicas interferenciais, incluindo a mobilização, bloqueiam os impulsos da dor e quebram o ciclo da dor. O espasmo muscular, portanto, cessa de liberar a aderência em tecidos moles que podem ter causado choque nervoso ou outras distorções de alinhamento (Low and Reed 1990).
Maitland oferece extenso protocolo para exames subjetivos e objetivos e registro de tratamento. O terapeuta decide sobre o grau a utilizar após uma entrevista com o paciente que Maitland se refere como “exame subjetivo”. Aqui, o terapeuta guia o paciente a descrever os sintomas com o objetivo de verificar sua história, localização e comportamento. O exame subjetivo facilita o desenvolvimento de uma hipótese de trabalho: o “exame objetivo” confirma ou rejeita. O exame objetivo é um exame físico do paciente que envolve o teste de movimentos acessórios e fisiológicos para localizar a restrição de dor ou movimento. O terapeuta registra movimentos que replicam ou aliviam os sintomas do paciente e os usam como base para o tratamento. A eficácia do tratamento é medida contra um marcador objetivo imediatamente após o tratamento e antes de administrar o tratamento posterior. As técnicas de tratamento bem-sucedidas são progredidas pelo aumento de notas ou repetições. As técnicas que não parecem funcionar são descartadas em favor dos outros. Maitland também oferece métodos de diagnóstico diferencial, como o teste de queda ou teste de perna direta para refinar o diagnóstico. Essas técnicas são realizadas com o paciente relaxado, geralmente deitado e sem peso (Maitland 1998, 2002). Maitland também oferece métodos de diagnóstico diferencial, como o teste de queda ou teste de perna direta para refinar o diagnóstico. Essas técnicas são realizadas com o paciente relaxado, geralmente deitado e sem peso (Maitland 1998, 2002). Maitland também oferece métodos de diagnóstico diferencial, como o teste de queda ou teste de perna direta para refinar o diagnóstico. Essas técnicas são realizadas com o paciente relaxado, geralmente deitado e sem peso (Maitland 1998, 2002).
A aplicação das técnicas de Maitland às vértebras é ao longo de um eixo anterior-posterior ou transversal, independentemente do ângulo da articulação. As articulações periféricas são tratadas de forma semelhante com técnicas de Maitland em aviões adequados à condição, geralmente no plano onde há dor ou restrição. Estes podem ser anterior-posteriores, transversais ou longitudinais. Maitland argumenta que a resposta da dor comparável “é quase sempre encontrada com o movimento não fisiológico em vez do movimento fisiológico”. Por outro lado, Mulligan aplica movimento em simpatia com o movimento fisiológico. Mulligan é orientado para a restauração do rastreamento fisiológico correto pela ausência de dor. Suas técnicas são projetadas para lidar com problemas de movimento restrito ou doloroso, mas não são altamente irritáveis. Essas técnicas são, portanto, utilizadas para condições que não são agudas quando a biomecânica da articulação pode ser alterada sem induzir dor. A adequação da técnica é julgada contra os critérios de severidade, irritação e natureza da condição de Maitland. Mulligan não prescreve graus de movimento ou movimentos oscilatórios. Ele prescreve levando a articulação através de toda sua gama de movimentos e isso implica levá-lo a resistência. O terapeuta sobrepõe um movimento acessório ao movimento fisiológico ativo do paciente com o objetivo de superar a obstrução e restabelecer o alinhamento correto. O movimento acessório leva a articulação através do que seria o movimento fisiológico normal da articulação.
As principais técnicas de Mulligan são NAGS, SNAGS e MWMs (Mulligan 1993). NAGS são deslizantes de acessório apophisseis naturais aplicados na coluna cervical com o paciente passivo. SNAGS são deslizadores de acessório apophyseal naturais sustentados, pelo que o paciente tenta mover ativamente uma articulação dolorosa ou rígida através de sua amplitude de movimento, enquanto o terapeuta supera um deslizamento de acessórios paralelo ao plano de tratamento. MWMs são mobilizações com movimento e são aplicadas nas articulações periféricas. O princípio subjacente aos MWMs é derivado de Kaltenborn (1989 em Exelby 1995) que argumentou que as superfícies articulares não são totalmente congruentes, os movimentos fisiológicos são uma combinação de rotação e deslizamento, e o deslizamento é essencial para o movimento livre de dor. O deslizamento ocorre na direção do movimento da alavanca óssea, onde a superfície de articulação é côncava e na direção oposta quando convexa. O plano de tratamento está em um ângulo de noventa graus para a superfície articulada côncava do osso e o tratamento é aplicado paralelamente ao plano de tratamento. Os movimentos anterior-posterior e posterior-anterior utilizados nas técnicas de Maitland seguem os mesmos planos nas articulações periféricas. No entanto, no tratamento da coluna vertebral, Maitland seguirá os planos das articulações do corpo intervertebral, enquanto as técnicas de Mulligan seguem o plano das articulações zygapophyseal. Exelby (1995) argumenta que as articulações zygapophese orientam a coluna vertebral e, assim, melhorando seu deslize, aplicando NAGs e SNAGs, melhorarão a amplitude do movimento da coluna vertebral.
Como a dor é o principal sinal de uma articulação mal alinhada, trabalhar com dor é, por definição, incorreta porque sugere um mal-alinhamento contínuo. A dor é um sinal de que o tratamento não está funcionando e uma indicação de que a técnica deve ser alterada. O alívio da dor resultante da alteração mecânica é tanto o objetivo como o sinal de que o objetivo foi alcançado. É provável que a dor induz o espasmo muscular a prejudicar o movimento do plano de tratamento, evitando assim o realinhamento. A resposta do paciente ao tratamento deve, portanto, ser continuamente monitorada. Uma vez restabelecido o deslizamento de dor correto, ele deve ser mantido na atividade funcional. As técnicas são, portanto, realizadas com o peso do paciente – sentado se os sintomas são reproduzidos sentados ou em pé quando os sintomas são evidentes apenas quando estão de pé.
O raciocínio por trás das técnicas de Mulligan é que as articulações evoluíram de uma maneira que facilita o movimento livre, mas controlado, minimizando as forças de compressão geradas pelo movimento. Esse equilíbrio é mantido por feedback proprioceptivo normal. A alteração do equilíbrio e o posicionamento das estruturas dentro e ao redor da articulação que podem ocorrer por deformação ou lesão podem alterar o rastreamento articular, resultando em dor ou restrição de movimento. É postulado que essas técnicas ” seduzem um sistema nervoso agitado e facilitado, particularmente o chifre dorsal, bombardeando-o com a normalidade indolor, sempre foi padronizado para receber. A descarga aferente normal provoca uma descarga eferente normal recíproca para as estruturas que controlam o movimento das articulações “(Wilson) ‘. Um sistema nervoso central agitado pode causar dor nos tecidos moles, mesmo depois que os tecidos se recuperaram da tensão. Os receptores de Mechano reagem ao alongamento súbito do tecido conjuntivo em uma lesão aguda e continuam a disparar por mais tempo do que os mandados do mecanismo de proteção. As alterações no tônus muscular, em seguida, desalamizam a articulação que, por sua vez, transmitei estimulação proprioceptiva ao sistema nervoso central já excitado, perpetuando assim o próprio mau funcionamento. A terapia manual pode restabelecer um nível normal mais baixo de estimulação proprioceptiva ou “analgesia induzida pela mobilização” (Zusman 1985,1994 em Wilson). As alterações no tônus muscular, em seguida, desalamizam a articulação que, por sua vez, transmitei estimulação proprioceptiva ao sistema nervoso central já excitado, perpetuando assim o próprio mau funcionamento. A terapia manual pode restabelecer um nível normal mais baixo de estimulação proprioceptiva ou “analgesia induzida pela mobilização” (Zusman 1985,1994 em Wilson). As alterações no tônus muscular, em seguida, desalamizam a articulação que, por sua vez, transmitei estimulação proprioceptiva ao sistema nervoso central já excitado, perpetuando assim o próprio mau funcionamento. A terapia manual pode restabelecer um nível normal mais baixo de estimulação proprioceptiva ou “analgesia induzida pela mobilização” (Zusman 1985,1994 em Wilson).
As técnicas de Mulligan são reivindicadas para melhorar os sinais e sintomas e fazê-lo mais rapidamente do que outros tratamentos sozinhos (Kochar et al. Hall), mas os motivos para isso não são claros (Exelby, 1995). Twomey (1992) cita literatura de Haldeman, Paris e Zusman, sugerindo que a terapia manual da coluna vertebral não é provável que funcione corrigindo o alinhamento das juntas. Evidências para a justificativa da terapia manual de todas as persuasões não são esmagadoras. Di Fabio identificou apenas 14 estudos que sugerem evidências claras para justificar o uso da terapia manual no tratamento da dor nas costas e poucas pesquisas publicadas sobre o uso da terapia manual nas articulações periféricas. Uma quantidade substancial de literatura sobre o raciocínio para o uso da terapia manual destaca o valor do movimento na manutenção da saúde e da força do colágeno, Tecidos musculares e ósseos (Smith 1995 a e b; Twomey 1992, Threlkeld 1992, Evans, 1980). A ênfase é colocada na necessidade de movimento das articulações e da aplicação do estresse em que esses tecidos prosperam. O corolário disso é que esses tecidos reagem negativamente à imobilização (Hendricks). Uma linha de raciocínio é o uso de técnicas manuais aplicadas ao tecido conjuntivo para orientar a remodelação e o reparo de novas fibras de colágeno após lesão. As mobilizações manuais impõem forças de tração que incentivam o alinhamento do colágeno e diminuem a formação de colágeno aleatorizado e interligando. O alinhamento mais uniforme do colágeno proporciona maior força e extensibilidade ao tecido conjuntivo (Threlkeld p 900). No entanto, enquanto a literatura apoia a teoria da melhoria da cicatrização e remodelação através da mobilização,
A lógica científica pode ser vista como uma teoria derivada da anatomia, biomecânica e neurofisiologia. Infelizmente, a literatura reflete uma base subjacente à lógica científica da terapia manual (Farrell & Jensen p845, Twomey). Maitland abordou esta questão decretando: “nenhum de nós pode se dar ao luxo de negligenciar os componentes anatômicos e fisiológicos da terapia manipuladora e é essencial que o clínico tente preencher a lacuna entre a prática e a teoria de como, quando e por que o tratamento deveria Ser administrado e por que é bem sucedido “(Glasgow & Twomey 1985 em Farrell et al.). Maitland posteriormente publicou um modelo para o raciocínio clínico. O modelo é análogo a uma parede de tijolos semi-permeável, cujos lados respectivos representam teoria e prática. O conhecimento e a informação podem e devem fluir para e de cada lado da parede, mas o terapeuta deve manter os conceitos distintos. O conhecimento de patologia e racionalidade científica pode iluminar os fatos do caso, mas não deve corrompê-los. O lado “clínico” da parede representa a área onde os fatos podem ser empacotados para o raciocínio indutivo no processo de construção de uma teoria generalizada da condição do paciente. Os “fatos” neste lado da parede são induzidos pelo terapeuta após a observação empírica do paciente. O elemento subjetivo do exame do paciente depende da percepção sensorial do paciente. A qualidade da interpretação pelo terapeuta tanto do exame subjetivo quanto do objetivo é dependente do conhecimento e da experiência. Os fatos adquiridos no lado “clínico” da parede, portanto, precisam ser testados contra o raciocínio científico objetivo e corpo de conhecimento do outro lado da parede. É desse conhecimento que teorias sobre patologia, diagnóstico e prognóstico podem ser deduzidas. As teorias científicas, no entanto, devem ser continuamente testadas contra fenômenos observáveis, pelo que o raciocínio clínico precisa refletir o diálogo dos achados clínicos contra o conhecimento científico que está sendo alterado continuamente à luz dos estudos e do trabalho caseiro. A parede de tijolos deve, portanto, ser permeável. No entanto, deve ser continuamente testado contra fenômenos observáveis, pelo que o raciocínio clínico precisa refletir o diálogo dos achados clínicos contra o conhecimento científico que está sendo alterado continuamente à luz dos estudos e do trabalho caseiro. A parede de tijolos deve, portanto, ser permeável. No entanto, deve ser continuamente testado contra fenômenos observáveis, pelo que o raciocínio clínico precisa refletir o diálogo dos achados clínicos contra o conhecimento científico que está sendo alterado continuamente à luz dos estudos e do trabalho caseiro. A parede de tijolos deve, portanto, ser permeável.
Na prática, um terapeuta que usa o conceito Maitland aplica uma técnica graduada para testar uma hipótese dos graus de gravidade e irritabilidade. O plano de tratamento fornece a proposição testável que, se verificada, constitui a base para a progressão do tratamento. Se o tratamento não for bem sucedido, a teoria é refutada e outra solução é procurada, ou seja, outra série ou outra técnica. Maitland merece crédito pela tentativa de responsabilizar a prática da terapia manual pela gravação sistemática e objetiva de avaliação e tratamento de condições. Seu uso de classificação fornece uma metodologia padronizada útil para pesquisa e análise. O uso de marcadores padronizados para medir objetivamente os resultados do tratamento move a disciplina para a metodologia científica. Contudo, As forças aplicadas na aplicação da terapia manual estão mal documentadas e há evidências de grande variação para graus de amplitude determinados. De fato, “nenhum estudo publicado geralmente disponível forneceu registros completos de força versus tempo para técnicas comuns de mobilização ou propensão” (Threlkeld 1992, p. 898). Threlkeld defende um catálogo padronizado de forças a ser usado para orientar os terapeutas e facilitar o treinamento e a pesquisa. Uma revisão dos estudos de comparabilidade da palpação diagnóstica foi publicada em 2002 (Huijbregts). Isso comparou a força de técnicas especificadas em vários terapeutas e terapeutas individuais em diferentes ocasiões. O estudo encontrou grandes variações em ambos os casos, mas a conclusão geral encontrou os estudos metodologicamente e estatisticamente falhos. As notas que Maitland prescreve são, naturalmente, relativas ao paciente e à condição, em vez de medidas absolutas de força. As fórmulas de dosagem de força prescritas deveriam incorporar variáveis de gravidade e irritabilidade, mas estas, por sua vez, só podem ser obtidas empiricamente.
Existe o perigo de que o controle científico mecanístico da dosagem defendida por Threlkeld possa desviar a terapia manual do uso da perspicácia e intuição que decorrem da interação entre paciente e terapeuta. O uso da perspicácia é pragmático e pode facilitar respostas inovadoras, adaptativas e benéficas que o raciocínio científico pode posteriormente validar. Embora um exame altamente regulamentado e um protocolo de tratamento baseados em raciocínio dedutivo possam facilitar a prestação de contas objetiva e servir para proteger os pacientes contra o excesso de zelo por um praticante novato, não deve inibir os terapeutas mais experientes que continuem a desencadear com sucesso com raciocínio indutivo e perspicácia.
Em conclusão, tanto Maitland quanto Mulligan fornecem técnicas de mobilização aparentemente efetivas, mas a literatura não tem certeza sobre por que elas funcionam. As técnicas são complementares e podem ser usadas conjuntamente ou separadamente. Ambos os autores são flexíveis sobre a aplicação, permitindo aos terapeutas escolher técnicas e modificá-las de acordo com a condição e seus conhecimentos. Esse pragmatismo é essencial, pois o júri parece estar fora em relação à racionalidade e eficácia do conjunto de técnicas. Parece improvável que o veredicto relativo à lógica teórica caia no favor de Mulligan, embora suas técnicas sejam, na prática, efetivas, embora seu sucesso seja mais provável que reflita os efeitos do movimento do que os efeitos do realinhamento. Di Fabio argumenta que a terapia manual como disciplina precisa formular estudos replicáveis de tratamento para desenvolver uma série de evidências de sua eficácia. Maitland oferece um plano para o raciocínio clínico e uma metodologia com potencial de correlações acumuladas de tratamento e resultados. No entanto, as correlações desta natureza não são evidências dos motivos subjacentes de que a terapia manual funciona. A maior parte das evidências relatadas na literatura citada neste artigo é de uma década atrás, quando a Fisioterapia publicou uma edição dedicada aos fatos disponíveis e evidências da eficácia da terapia manual. O editorial admitiu que “nosso aval profissional da terapia manual baseia-se em observações anedóticas e fé compartilhada,
DAVID TIERNEY
5 de janeiro de 2003
Contagem de palavras: 2955.
Bibliografia e Referências:
Carpinteiro RHS: Neurofisiologia . Bar. Arnold, Londres, 1996
Di Fabio RP: Eficácia da Terapia Manual. Physical Therapy , Vol. 72, No.12, Dec 1992 853-864
Exelby L :: Mobilizações com movimento – uma visão pessoal. Fisioterapia , Dez 1995, vol. 81, No.12.
Exelby L: mobilizações periféricas com movimento. Manual Therapy 1996 1, 118-126. REINO UNIDO.
Evans, P. O processo de cicatrização ao nível celular: uma revisão. Fisioterapia (1980) Vol. 66, não. 8, 256-259.
Farrell JP, Jensennn GM: Terapia manual: uma avaliação crítica do papel na profissão de fisioterapia. Physical Therapy , Vol 72, N ° 12, dezembro de 1992. 843-852,
Glasgow E, Twomey LT ed. Aspectos da Terapia Manipuladora. Churchil Livingstone, NY 1985.
Haldeman S: terapia manipuladora espinhal. Um relatório de status: Clin Orthop 1983; 179: 62-70
Hall TM: Eficácia da técnica de levantamento de perna direta de tração de Mulligan na faixa de movimento. Journal of Manual and Manipulative Therapy 9 (3) 128-133.
Harris B: Gerenciamento da dor: uma aproximação nas mãos Pt.1 . National Therapeutics Database UK.
Hendricks T: os efeitos da imobilização no tecido conjuntivo. Journal of Manual and Manipulative Therapy Vol. 3 No.3 1995, 98-103.
Huijbregts PA: Palpação de Movimento Espinhal: uma revisão de estudos de confiabilidade. Journal of Manual and Manipulative Therapy Vol. 10 No.1, 2002, 24-39.
Jones MA: Raciocínio Clínico na Terapia Manual. Physical Therapy , Vol. 72, No.12, Dec 1992 875-884, ..
Jones M Clinical Reasoning and Pain. Terapia manual 1995 1, 17-24 ..
Kochar M, Dogra A: Eficácia de um regime de fisioterapia específico em pacientes com cotovelo de tênis Fisioterapia junho de 2002 Vol. 88 No. 6, 333-339
Low J, Reed A: explicação de eletroterapia. Butterworth-Heinemann, Londres, 1990
Maitland GD, Bancos K, Inglês K, Hengeveld, E: Manipulação Vertebral . Butterworth Heinemann, Oxford. 2002
Maitland GD: Manipulação periférica . Butterworth Heinemann, Oxford 1998 Mulligan BM: Nags, senões e MWM etc . Plane View Services. 1993.
Mulligan B: Mobilizações com movimento (MWMS) para a articulação do quadril para restaurar a rotação interna e a flexão. Journal of Manual and Manipulative Therapy Vol. 4 No.1 1996.35-36. NZ
Paris SV: terapia manipuladora espinhal. Clin Orthop 1983; 179: 55-61
Rothstein JM: Terapia manual: uma questão especial e um tópico especial. Nota do editor. Physical Therapy, Vol. 72, No.12, dezembro de 1992, 885-892.
Smith, N: Tecido conectivo: sua estrutura molecular e respostas ao movimento e à terapia manual. Jornal de Terapia e Reabilitação (1995a) Vol. 2, não. 12, 659-662.
Smith, N: prática de fisioterapia: sua relevância para cura e lesões esportivas. Journal of Therapy and Rehabilitation (1995b) Vol.2, no. 6, 301305.
Threlkeld AJ: os efeitos da terapia manual no tecido conjuntivo. Physical Therapy , Vol 72, N ° 12, dezembro de 1992. 893-902,
Twomey LT: Uma justificativa para o tratamento da dor nas costas e dor nas articulações por terapia manual. Physical Therapy , Vol. 72, No.12, dezembro de 1992, 885-892.
Wilson E: The Mulligan Concept: NAGS, SNAGS e mobilizações com movimento. Métodos clínicos , abril de 2001, Reino Unido.
Zusman M: Reavaliação de um mecanismo neurológico proposto para o alívio das dores nas articulações com movimentos passivos. Prática de fisioterapia 1986: 1 (2); 64-70.
Twomey LT: Uma justificativa para o tratamento da dor nas costas e dor nas articulações por terapia manual. Physical Therapy , Vol. 72, No.12, dezembro de 1992, 885-892.
Threlkeld AJ: os efeitos da terapia manual no tecido conjuntivo. Physical Therapy , Vol 72, N ° 12, dezembro de 1992. 893-902,
Rothstein JM: Terapia manual: uma questão especial e um tópico especial. Nota do editor. Physical Therapy, Vol. 72, No.12, dezembro de 1992, 885-892.
Di Fabio RP: Eficácia da Terapia Manual. Physical Therapy , Vol. 72, No.12, Dec 1992 853-864
Farrell JP, Jensen GM: Terapia manual: uma avaliação crítica do papel na profissão de fisioterapia. Physical Therapy , Vol 72, N ° 12, dezembro de 1992. 843-852,