Myofascial syndrome: a common and underdiagnosed cause of chronic pelvic pain in women
Antonio Alberto NogueiraI; Omero Benedicto Poli NetoII; Julio Cesar Rosa e SilvaIII; Francisco José Candido dos ReisIV
IProfessor Doutor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIProfessor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIIMédico-Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVProfessor-Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
A dor pélvica crônica (DPC) na mulher é uma condição comum e debilitante, com etiologia complexa, usualmente resultante da interação de vários sistemas – gastrointestinal, urinário, ginecológico, músculo-esquelético, neurológico e endocrinológico1, influenciado ainda por fatores socioculturais e psicológicos2,3. Permanece pouco compreendida, gera ansiedade, além de extensivas e repetidas investigações. Pela falta de diagnóstico correto, frequentemente, o tratamento limita-se ao alívio temporário e insatisfatório dos sintomas.
Embora os diagnósticos mais comuns das causas de dor pélvica crônica na mulher sejam endometriose, aderências, síndrome do intestino irritável e cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa, o envolvimento do sistema músculo-esquelético na origem e perpetuação da DPC tem sido cada vez mais demonstrada4-6. Em clínicas especializadas no atendimento a mulheres com DPC, é comum encontrar pacientes submetidas a várias cirurgias, com diagnósticos repetidos de endometriose pélvica e aderências como causa de sua dor e que, apesar dos tratamentos realizados, não apresentaram melhora significativa. Após avaliação cuidadosa, não raramente se encontra como causa primária a dor miofascial, envolvendo o assoalho pélvico e a parede abdominal7,8. Dificultando ainda mais o diagnóstico, é muito frequente a interação e a sobreposição dos sintomas da dor de origem miofascial e os clássicos achados das síndromes do intestino irritável e cistite intersticial/síndrome da dor vesical. Cerca de 30 a 50% das mulheres com DPC têm comprometimento vesical (é possível ocorrer apenas uma exacerbação dos sintomas envolvidos, normalmente com a micção, como aumento da frequência urinária e sensação dolorosa com o enchimento vesical nessas mulheres com hiperalgesia)9,10.
A síndrome miofascial abdominal é caracterizada por dor intensa e profunda originada em pontos dolorosos e hipersensíveis, envolvendo músculos e/ou fáscias musculares, podendo causar dor em repouso ou quando estimulados por movimentos (recrutamento das fibras musculares locais) ou compressão local. Diferentes mecanismos fisiopatológicos podem estar envolvidos na origem e manutenção desses pontos dolorosos, entre eles: isquemia, micro e macrotraumas (cirurgias) e infecções-inflamações envolvendo essas estruturas e terminações nervosas locais. De qualquer forma, um elemento comum a todos esses mecanismos é uma reação inflamatória local e, algumas vezes, sistêmica. Ela, por si só, é capaz de deflagrar estímulos nociceptivos e espasmos musculares com isquemia local, manutenção e reverberação do ciclo: espasmo muscular e dor.
O espasmo doloroso do assoalho pélvico pode resultar ainda de um reflexo visceromuscular. Esse reflexo patológico ocorre em mulheres com dor pélvica crônica de origem visceral e consiste na liberação de mediadores inflamatórios e neurotransmissores não só no sentido periferia-medula espinhal (sentido drômico), mas também no sentido contrário (sentido antidrômico). Ambos ocorrem na área de representação corporal, seja ele um músculo (reflexo visceromuscular) ou outra víscera (reflexo viscerovisceral), e essa inflamação é chamada de inflamação neurogênica. Isso causa hipertonia muscular, com alteração de função, aparecimento de novos pontos de gatilho, e a dor miofascial se torna uma nova fonte geradora de dor11. Essa disfunção “hipertônica” dos músculos do assoalho pélvico está presente em uma grande proporção de pacientes com síndrome da dor vesical/cistite intersticial12 e com endometriose pélvica.
Os ginecologistas devem lembrar que no diagnóstico diferencial de DPC devem ser incluídos a parede abdominal, os músculos do assoalho pélvico, todas as vísceras pélvicas, nervos e ligamentos. O modelo fisiopatológico da DPC é diferente daquele da dor aguda, e a compreensão dos mecanismos envolvidos nesse modelo é necessária para o adequado diagnóstico e tratamento dessas mulheres. A plasticidade das vias de condução da medula espinhal (particularmente o corno dorsal) é, de certa forma, deteriorada frente a estímulos nocivos prolongados (crônicos), e pode resultar em uma significativa alteração no processo de informação sensorial13,14. Isso explica a complexidade e a extensão dos sintomas em mulheres com DPC9.
Concluindo, com base nesses aspectos fisiopatológicos, a DPC deve ser tratada como uma doença complexa, com outras etiologias além de endometriose e aderências pélvicas, muitas vezes sobrepostas, e que necessita de uma intervenção multidisciplinar paciente e duradoura15 (em função da doença, que é de longa duração), além do uso muito criterioso de procedimentos cirúrgicos que visam a resolver rapidamente o seu problema e, na verdade, causam mais ansiedade e sofrimento.